[별지 제1호서식] (앞 쪽)
취급제한 잔류성유기오염물질 수출승인 신청서									처리기간
									90일 이내
신청인	① 상호 (명칭)				② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)
	④ 주소(사업장)		(전화번호: )
⑤ 수출제품명 (상품명)					⑥ 주요 용도
⑦ 해당 연도 수출예정량		kg			⑧ HSK No.
⑨ 수입국					⑩ 수입자 상호
취급제한 잔류성유기오염물질 함유 명세		⑪ 명칭		⑫ CAS No.	⑬ 함유량(%)	⑭ 스톡홀름협약 부속서 B 등재 물질 여부
「잔류성유기오염물질 관리법」 제13조제3항과 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 취급제한 잔류성유기오염물질 수출승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역환경청장·지방환경청장 귀하
첨부서류: 수출자 책임보증서, 수출통보서(2부)									수수료
									13,000원
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]