[별지 제16호서식] <개정 2010.3.19>			(앞면)
치료재료결정신청서						처리기간
						150일
신청인	기관(단체)명			기관기호 또는 사업자등록번호
	소재지(주소)	(전화 : )
	성 명			주민등록번호
제 품 명				식품의약품안전청분류번호
제조(수입)품목허가(신고)		번호 : 연·월·일 :
관련 신의료기술		행위명(한글 및 영문) : 가입자등에게 최초로 사용한 날 :
효 능 · 효 과 및 용 법
주 재 질 및 함 량
포장단위 및 규 격		포장단위 : 최소단위 :
판 매 예 정 가		포장단위별 : 최소단위별 :
연간사용량 (추정)
비 고
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 치료재료에 대한 요양급여대상여부의 결정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 성 명 : 전화번호 : 보건복지부장관 귀하
※구비서류 1. 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본(품목허가를 받거나 품목신고를 한 치료재료에 한합니다) 2. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 3. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 치료재료와의 장·단점, 판매가 비교 등을 포함합니다) 4. 국내외 사용현황에 관한 자료(최초사용년도, 사용기관명, 사용건수 등을 포함합니다) 5. 구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서 6. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 7. 신의료기술에 사용하는 치료재료의 경우에는 신의료기술의 안전성·유효성 등의 평가결과통보서
※ 작성요령 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 관련 신의료기술란에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제2호나목의 치료재료에 해당하는 경우 행위명(한글명 및 영문명)과 가입자등에게 최초로 사용한 날을 기재합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡,(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 청 인	처 리 기 관
	보 건 복 지 부

접수

(보건복지부 또는 건강보험심사평가원 치료재료전문평가위원회)

치료재료결정신청서

작성·제출

치료재료전문평가위원회 검토완료 및 보건복지부장관 보고

(접수 후 100일 이내)

건강보험정책심의위원회 심의

보건복지부장관 결정·고시

(접수 후 150일 이내)