■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제16호서식] <개정 2017. 6. 29.>
치료재료 평가 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간
100일
신청인	기관(단체)명
주 소	기관기호 또는 사업자등록번호
성 명	전화번호
허가사항	식품의약품안전처 분류번호
제조(수입) 품목허가(신고)	번호: 연·월·일:
제품정보	제품명/모델명	제조국/제조사
동일목적 유사재료 품목명 및 코드	동일목적 유사재료 요양급여대상여부 ［ ］급여 ［ ］비급여
관련 행위	행위명(한글 및 영문): 신의료기술인 경우 가입자에게 최초 사용한 날:
사용목적
주재질(함량)
포장단위 및 규격	포장 단위	최소 단위
판매예정가	포장단위별	최소단위별
연간사용량	국내: (추정량)	국외: (추정량)
비고
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 치료재료에 대한 요양급여대상여부의 결정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 건강보험심사평가원장 귀하
제출서류 (※ 해당되는 경우만 ［ ］에 표기해 주세요)	1. [ ] 제조(수입)허가증·인증서·신고증 사본(품목허가·인증을 받거나 품목신고를 한 치료재료만 해당합니다) 2.［ ］판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료(［ ］수입신고필증 ［ ］수입부대경비 지출 증빙자료 ［ ］기타 산출근거 등) 3.［ ］비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 치료재료와의 장점·단점, 판매가 비교 등을 포함합니다) 4.［ ］국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용년도·사용기관명 및 사용건수 등을 포함합니다) 5.［ ］구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서	수수료 없음
6.［ ］국내외의 연구논문 등 기타 참고자료	(［ ］해당제품 관련, ［ ］기타)
7.［ ］신의료기술평가대상이 되는 치료재료의 경우에는 신의료기술의 안전성·유효성 등의 평가결과 고시(다만, 평가 유예 신의료기술의 경우에는 평가유예 고시)
8.［ ］임상적 유용성 ［ ］기술 혁신성 평가근거자료
210mm×297mm{백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)}

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 구비서류가 제출되지 않은 경우 반려 처리될 수 있습니다. 3. 제출자료가 허위로 확인되는 경우 반려 또는 재평가될 수 있으며, 착오 기재시 처리가 지연될 수 있습니다. 4. 처리기간(100일)에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제2항 후단 및 제3항부터 제5항까지에 따른 독립적 검토 등에 소요되는 기간은 제외됩니다. 5. 관련 행위란에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제2호나목의 치료재료에 해당하는 경우 행위명(한글 및 영문)과 가입자등에게 최초로 사용한 날을 기재합니다. 6. 비고란에는 신청인이 치료재료 재평가 결과에 따라 기준금액 이하로 신청하는 경우, 동일품목군내 최저가 이하로 신청하는 경우 또는 신청제품이 비급여로 이미 결정된 제품과 동일목적의 유사재료인 경우에는 해당 내용을 기재합니다. 7. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료의 첨부 시 수입품목의 경우에는 「관세법」 제248조제1항에 따른 신고필증 및 수입과 관련된 부대경비의 지출을 증빙할 수 있는 자료 등을 함께 첨부하여 주시기 바랍니다. 8. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료의 첨부 시 자사 제품과 관련된 자료 여부를 구분하여 주시고, 국외 연구논문을 첨부하는 경우에는 해당 논문의 번역본도 함께 첨부하여 주시기 바랍니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	처 리 기 관

치료재료평가신청서

작성·제출

보건복지부장관 결정·고시

(접수 후 100일 이내)

건강보험심사평가원장 접수

전문평가위원회 평가 및

보건복지부장관 보고

건강보험정책심의위원회 심의