■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호서식](가) <개정 2016. 6. 14.>

치료 신청서(사회복무요원 신청용)

* 신청서 작성 시 별도의 수수료는 없습니다.

신청인 작성사항

인적사항

성명

생년월일

주소

전화번호

신청내용

복무기관(근무지)

복무분야

부상ㆍ질병 발생 연월일

부상ㆍ질병 발생 장소

부상ㆍ질병명

치료를 받으려는 의료시설

부상ㆍ질병원인

부상ㆍ질병 경위 * 6하 원칙에 따라 자세히 기술하고 기재할 난이 부족하면 별지로 작성하여 첨부하시기 바랍니다.

「병역법」 제75조 및 같은 법 시행령 제153조에 따라 치료를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

복무기관 작성사항

치료 지정 의료시설

치료 기간

20   .    .    .  부터  20   .    .    . 까지

위 사실을 확인하고 치료를 의뢰합니다.

년          월          일장

복무기관장	직인

○○의료시설장 귀하

첨부서류

부상확인서 또는 질병확인서 1부

작성방법 및 유의사항

1. 신청인은 복무기관장이 요청하는 경우 치료신청서 이외에 공상(공무상 질병) 결정을 위한 관련 서류를 추가로 제출하여야 합니다.

2. 신청인 작성사항 중 치료를 받으려는 의료시설은 국가기관, 지방자치단체, 공공단체의 의료시설 중에서 선택하여야 하며, 부득이한 경우에만 민간 의료시설을 정하여 신청할 수 있습니다.

3. 복무기관 작성사항 중 치료 지정 의료시설은 신청인이 치료를 받고 있거나 받으려는 의료시설과 달리 정하여 지정할 수 있으며, 치료 기간 중 의료시설의 변경이 필요한 경우 그 사실을 즉시 신청인에게 알리고 의료시설을 변경하여 치료를 의뢰할 수 있습니다.

4. 복무기관장은 치료기간을 진단서 또는 소견서상의 치료기간과 동일하게 적거나, 기간 단위로 치료기간을 정할 수 있습니다.

5. 복무기관장이 승인한 치료기간 종료 시 신청인은 치료신청서를 다시 제출하여야 하며, 복무기관장은 최초 치료일로부터 3년을 넘지 않는 범위에서 기간 단위로 치료기간을 연장 승인할 수 있습니다.

6.「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조 또는 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조에 따라 국가유공자 등록을 신청, 공상으로 결정되어 등록을 신청한 날로부터 국가보훈처에서 정한 의료시설(보훈병원이나 위탁치료병원을 포함합니다)에서 부상ㆍ질병에 대하여 치료를 받는 경우에는 복무기관의 부담으로 한 치료가 종료됩니다.

업무 처리절차

② 공상여부확인

사회복무요원

복무기관장

의료시설장

①치료신청                          ③ 치료요청

⑤치료비용 지급

④ 치료

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호서식](나) <개정 2016. 6. 14.> [시행일:2016. 6. 16.]
치료 신청서(징ㆍ소집 입영자 신청용)
* 신청서 작성 시 별도의 수수료는 없습니다.
인적사항	성명		생년월일
	주소				전화번호
신청내용	입영일자		입영부대
	부상 발생 연월일		부상 발생 장소
	부상명
	부상원인
	부상 경위 * 6하 원칙에 따라 자세히 기술하고 기재할 난이 부족하면 별지로 작성하여 첨부하시기 바랍니다.
	치료 지정 의료시설		치료 기간 20 . . . 부터 20 . . . 까지
「병역법」 제75조 및 같은 법 시행령 제153조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
		신청인				(서명 또는 인)
		의무자와의 관계
○○지방병무청(병무지청)장 귀하
첨부서류	진단서 1부
작성방법 및 유의사항
1. 신청인은 지방병무청장이 요청하는 경우 치료신청서 이외에 치료비 부담 결정을 위한 관련 서류를 추가로 제출하여야 합니다. 2. 신청인 작성사항 중 치료를 받으려는 의료시설은 국가기관, 지방자치단체, 공공단체의 의료시설 중에서 선택하여야 하며, 부득이한 경우에만 민간 의료시설을 정하여 신청할 수 있습니다. 3. 작성사항 중 치료 지정 의료시설은 신청인이 치료를 받고 있거나 받으려는 의료시설과 달리 정하여 지정할 수 있으며, 치료 기간 중 의료시설의 변경이 필요한 경우 그 사실을 즉시 신청인에게 알리고 의료시설을 변경하여 치료를 의뢰할 수 있습니다. 4. 치료기간을 진단서 또는 소견서상의 치료기간과 동일하게 적거나, 기간 단위로 치료기간을 정할 수 있습니다. 5. 치료기간 종료 시 신청인은 치료신청서를 다시 제출하여야 하며, 최초 치료일로부터 3년을 넘지 않는 범위에서 기간 단위로 치료기간을 연장 승인할 수 있습니다. 6.「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조 또는 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조에 따라 국가유공자 등록을 신청, 공상으로 결정되어 등록을 신청한 날로부터 국가보훈처에서 정한 의료시설(보훈병원이나 위탁치료병원을 포함합니다)에서 부상ㆍ질병에 대하여 치료를 받는 경우에는 병무청 부담으로 한 치료가 종료됩니다.
업무 처리절차
④ 치료 요청 징ㆍ소집 이동 중 부상 지방청장 의료시설장 ② 통상경로 심사 확인 ③ 치료결정 통보 ①치료신청 ⑥ 치료비용 지급 ⑤ 치료
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]