[별지 제36호의3서식]<신설 1980.5.28>
토지, 건물등 사용(변경, 제거) 통지서
①성 명		②주민등록번호
③주 소
④사용(변경, 제거)내역
⑤구 분	⑥소 재 지		⑦종별		⑧수량		⑨사용기간	⑩비 고
19 년 월 일 (응급조치권자) (인)
※기재요령 1. 구 분: 사용, 제거, 변경등으로 기재 2. 소재지: 사용물의 위치를 기재 3. 종 별: 토지, 건물, 공작물, 기타의 물건등으로 기재
2104 - 02 – 30A 76.3.18 승인				190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)