[별지 제11호서식]<개정 1995.2.7.> (앞 면)
제 호 토 지 · 건 물 출 입 증
사 진 (25mm×28mm)	소 속
	성 명				직 급
	주민등록번호
위 사람은 하수도법 제23조제5항의 규정에 의하여 토지 · 건물등에 출입할 수 있음을 증명합니다. 년 월 일 (발행기관명) [인]
51318-34711 일 '94.10.4 승인				82mm×55mm 인쇄용지(특급) 120g/㎡
(뒷 면)
출 입 목 적
출 입 자 역
유 효 기 간			. . . 부 터
			. . . 까 지
※ 이 증을 습득하신 분은 가까운 우체함에 넣어 주시기바랍니다.