[별지 제33호의4서식] <신설 2004.7.21, 2006.8.7>															(앞쪽)
토지매수청구서						처리기간			*접수			년 월 일
						3년						접수번호			제 호
매수청구인(토지소유자)			①성명 (법인의 명칭)		한글				②주민등록번호(법인등록번호)
					한자
			③주소		(전화 : )
매수를 청구하는 토지의 표시 및 이용현황
④번호		⑤소재지			⑥지번		⑦지목				⑧면적(㎡)			⑨이용현황
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매수를 청구하는 토지에 설정된 소유권 외의 권리에 관한 사항
⑩번호		⑪권리의 종류		⑫권리의 내용						⑬권리자의 성명 및 주소
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매수청구사유
도로법 제50조의5제1항 및 동법시행령 제27조의5제1항의 규정에 의하여 위와 같이 토지의 매수를 청구합니다. 년 월 일 매수청구인 (서명 또는 인) 도로관리청 귀하
수수료		없음
구비서류	청구인(대표자) 제출서류							담당공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 청구인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	토지이용계획확인서 1부							1. 토지(임야)대장 2. 토지등기부등본
	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 청구인(대표자) (서명 또는 인)
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

이 청구서는 다음과 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
청구인					처리기관
					도로관리청(토지매수 담당부서)
	청구서작성					▶	접수
							▼
	통보		◀				매수여부판단
							▼
	통보		◀				매수가격결정
							▼
							매수