■ 전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제12호서식] <신설 2024. 11. 11.>
특정건축물 사전심의 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다. (4쪽 중 제1쪽)
접수번호	접수일	처리기간 30일
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공공주택 사업자	법인명	법인등록번호
주소(사무소 소재지)	(전화번호: )
현장조사자 (건축사)	성명	(서명 또는 인)	자격번호
사무소명	신고번호
사무소 주소	(전화번호: )
건축물 용도	주용도		착공일
부속용도		완공일
대지 현황	위치
면적	㎡	지목
전면도로폭	m	지역
도로에 접하는 대지의 길이	㎡	지구
소유 구분	[ ] 임대인 소유	[ ] 사용 승낙	[ ] 국유지ㆍ공유지
건축물 현황	면적 구분	건축면적(㎡)	연면적(㎡)	용도별면적(㎡)	용적률(%)	건폐율(%)
허가(신고) 당시
현재
「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제25조의6제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인) 현장조사자 (서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장 도지사ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(4쪽 중 제2쪽)
특정건축물의 동별 개요
층수 구분						층	층		층		층	층
바닥면적	무허가 건축물	① 적법 부분				㎡	㎡		㎡		㎡	㎡
		위반 부분	② 면적 위반		면적	㎡	㎡		㎡		㎡	㎡
			그 밖의 위반			㎡	㎡		㎡		㎡	㎡
		합계				㎡	㎡		㎡		㎡	㎡
	위법시공 건축물 (허가ㆍ신고 부분)	위반 부분	③ 면적위반		면적	㎡	㎡		㎡		㎡	㎡
			④ 그 밖의 위반			㎡	㎡		㎡		㎡	㎡
		합계				㎡	㎡		㎡		㎡	㎡
	⑤ 위법시공건축물 (허가ㆍ신고 외의 부분)	면적				㎡	㎡		㎡		㎡	㎡
		합계				㎡	㎡		㎡		㎡	㎡
	합계					㎡	㎡		㎡		㎡	㎡
(공부상) 용도 및 용도별 면적		용도											합계
		면적		㎡		㎡	㎡		㎡		㎡		㎡
(실제) 용도 및 용도별 면적		용도											합계
		면적		㎡		㎡	㎡		㎡		㎡		㎡
층수		지상		층				지하		층
구조		지붕						최고높이
		벽체						처마높이
		바닥						반자높이
건축선 및 인접대지 경계선으로부터 띄워야 할 거리 위반 및 위반된 부분의 면적								건축선			m, ㎡
								인접대지 경계선			m, ㎡
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(4쪽 중 제3쪽)
특정건축물의 세대별 개요
전유/공유 구분						전유		공유
바닥면적	무허가 건축물	① 적법 부분				㎡		㎡
		위반 부분	② 면적 위반		면적	㎡		㎡
			그 밖의 위반			㎡		㎡
		합계				㎡		㎡
	위법시공 건축물 (허가ㆍ신고 부분)	위반 부분	③ 면적위반		면적	㎡		㎡
			④ 그 밖의 위반
		합계				㎡		㎡
	⑤ 위법시공건축물 (허가ㆍ신고 외의 부분)	면적				㎡		㎡
		합계				㎡		㎡
	합계					㎡		㎡
용도	(공부상) 용도 및 면적					㎡		㎡
	(실제) 용도 및 면적					㎡		㎡
층수		지상		층			지하		층
구조		지붕					최고높이
		벽체					처마높이
		바닥					반자높이
건축선 및 인접대지 경계선으로부터 띄워야 할 거리 위반 및 위반된 부분의 면적							건축선			m, ㎡
							인접대지 경계선			m, ㎡
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(4쪽 중 제4쪽)
위반사항		건축물의 면적에 관계되는 위반내용
		그 밖의 위반내용(건축물의 구조안전ㆍ방화ㆍ위생, 용도변경 위반 등)
첨부서류		1. 건축사가 작성한 설계도서(배치도ㆍ평면도ㆍ입면도 및 단면도) ※ 「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법 시행규칙」 제11조제2항에 따라 작성합니다. 2. 건축사가 작성한 현장조사서(별지 제13호서식에 따릅니다) 3. 전세사기피해자등 결정문 4. 해당 전세사기피해자 또는 「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제25조의3제1항에 따른 신탁사기피해자가 공공주택사업자에게 전세사기피해주택 또는 같은 항에 따른 신탁사기피해주택의 매입을 요청하였음을 증명하는 서류 5. 대상건축물이 위치한 대지의 범위와 그 대지의 소유 또는 사용에 관한 권리를 증명하는 서류											수수료 없음
작성방법
1. 숫자는 아라비아 숫자로 쓰고, 단위는 미터법을 사용합니다. 2. 용도는 「건축법 시행령」 별표 1에 따라 구분하여 작성합니다. 3. 신고하는 특정건축물의 동별 개요는 동마다 따로 작성합니다. 4. 신고하는 특정건축물의 세대별 개요는 특정건축물의 일부 세대 매입 시에 작성합니다. 4. ①란에는 무허가건축물(적법건축물에 무허가로 증축ㆍ대수선한 부분을 포함합니다)에서 종전에 사용승인된 적법부분의 면적을 적습니다. 5. ②란에는 전체가 무허가건축물인 경우에는 그 전체면적을, 무허가로 일부 증축ㆍ대수선한 건축물인 경우에는 해당 무허가 부분의 면적을 적습니다. 6. ③란에는 건축허가를 받거나 건축신고를 한 면적 중에서 건축물의 위치변경 등으로 대지 안의 공지, 일조권 등의 규정을 위반한 부분의 면적(㎡)을 적고, ④란에는 그 나머지 면적을 적습니다. 7. ⑤란에는 건축허가를 받거나 건축신고를 한 면적 외에 위법하게 건축된 부분의 면적(㎡)을 적습니다.
처리절차
신청인					처리기관
					특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성					▶	접수
					▼
							대상건축물 여부 판단
									▼
							건축위원회 심의
									▼
	사전심의 결정서 송달		◀				사전심의 결정서 작성
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]