[별지 제18호서식] <개정 1999.7.19> (앞쪽)
특정공사사전신고서									처리기간
									즉시
신고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대표자)				③주민등록번호
	④주소	(전화번호: )
⑤공사명칭
⑥공사장소재지		(전화번호: )
신고내역	⑦공사의 목적에 따른 시설 또는 공작물의 종류
	⑧공사규모
	⑨공사에 사용되는 기계·기구의 명칭 및 형식
	⑩특정장비를 사용하는 공사기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일간)
		작업개시		작업종료		실제작업일수
		시		시		일간
	⑪발주자의 성명(명칭) 및 주소(법인은대표자성명)
	⑫현장책임자의 성명 및 연락처	(전화번호: )
소음·진동규제법 제25조 및 동법시행규칙 제33조제2항의 규정에 의하여 특정공사를 실시하고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시·도지사 귀하
※ 구비서류 1. 특정공사개요(공사목적 및 공사일정표) 2. 공사장 위치도(공사장의 주변주택등 피해대상 표시) 3. 방음·방진시설의 설치내역 및 도면 4. 소음·진동저감 대책								수수료
								없음
51317-04811민 97.9.5승인			210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)

(뒤 쪽) ※이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인						처리기관(담당부서)
						특별시(환경과),광역시(환경보호과),도(환경관리과 또는 환경지도과)
	신 고							접 수
							▶
											(민원실)
									▼
								검 토
									▼
	신고필증교부							결 재
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