■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제59호의6서식] <신설 2015.3.13.>

판매금지 신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일

신청인에 관한 정보

업체명

대표자 성명

소재지

쟁송 여부

통지의약품을 대상으로 등재특허권과 관련하여 해당되는 곳에 √ 표시 합니다.
1. 「특허법」 제126조에 따른 특허침해금지 또는 예방 청구의 소의 제기	[ ]
2. 「특허법」 제135조에 따른 권리범위 확인심판의 청구	[ ]
3. 「특허법」 제135조에 따른 권리범위 확인심판의 피청구	[ ]

「약사법」 제50조의4에 따른 통지를 받은 날

신청사유

등재의약품 및 등재특허권에 관한 정보

업체명

제품명

주성분 및 그 함량

제형

용법ㆍ용량

효능ㆍ효과

특허번호

특허권 존속기간 만료일

특허권자 성명

특허청구항

판매금지 신청 의약품에 관한 정보

업체명

제품명

주성분 및 그 함량

제형

용법ㆍ용량

효능ㆍ효과

「약사법」 제50조의5제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제62조의5제1항에 따라 위와 같이 의약품 판매금지를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류			1. 「약사법」 제50조의5제1항에 따른 진술서 2. 「약사법」 제50조의4에 따른 통지를 받은 날의 증명 서류 3. 「약사법」 제50조의5제2항 각 호의 소를 제기하거나 심판을 청구하거나 받은 사실의 증명 서류 4. 「약사법」 제50조의5제2항 각 호의 소 또는 심판에 대한 판결 또는 심결이 있는 경우 그 사실의 증명 서류										수수료 식품의약품안전처장이 고시한 금액
처리절차
	신청서 작성	□		접 수		□	검 토	□	결 재		□	판매금지
	신청인				식품의약품안전처