[별지 제6호서식]
편성제외심사결과통보
①성 명		②주민등록번호
③주 소
④심사 결과
위 사람은 민방위기본법 제17조제1항의 규정에 의하여 본 읍면동 민방위협의회의 심사결과 위와 같이 결정되었음을 통보함. 197 . . . 읍 ○ ○ 면 장 ○ ○ ○ (인) 동
2104-03-6A 1976.3.18 승인			(규격 134mm×190mm 신문용지)