[별지 제30호서식]<개정 2000.7.22>	(앞 쪽)
업 소 명
우 ○○○-○○○ 주소 /전화( )○○○-○○○○/전송( )○○○-○○○○ 담당부서 담당자
문서번호 수 신 : 시·군·구청장	시행일자 발 신 :	□
제 목 ( 년도) 폐기물 배출 및 처리실적보고(배출자용)
①업 소 명		②소 재 지	분류번호	시·군·구 읍·면·동
③대 표 자		④전 화		⑤사업자등록번호
⑥배출시설	1. 대기 종, 2. 수질 종	⑦업 종	( )□□□□□
⑧공 단		⑨주생산품		⑩종업원수	명
⑪제품제조공정
⑫사업장폐기물 배출신고 사항	1. 신고번호 제_______호 2. 신고일: . . .
⑬폐기물처리시설 보유현황
1. 시 설 명	2. 사용개시일	3. 처리능력(톤/일)	4. 처 리 량(톤/년)
구 분	종 류	계	지 정	일 반	계	지 정	일 반
중간처리시설	( )	. . .
매립 시설	( )	. . .	설치승인면적	매립가능용량	기매립량 (당해연도)
㎡	㎡	㎡
⑭폐기물 발생 및 처리현황
1.종류 (분류번호)	2. 총발생량 (톤/년)	3.성상	4. 자가처리	5. 위탁처리(톤/년)	6.보관량 (톤/년)	7.처리비용(천원)
방법	처리량(톤/년)	방법	구분	처리자	처리량	이 월 보관량	누적 보관량
( - - )
( - - )
( - - )
( - - )
( - - )
257㎜×364㎜(인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒤  쪽)

<작성요령>

1. ②란은 별도 작성지침에 의한 분류번호를 기재하되 우측에는 그 주소를, ⑤란은 세무서에 신고된 등록번호를, ⑧란은 별도 작성지침에 의한 분류번호를 기재하여야 합니다.

2. ⑬란중 1.에는 해당시설명 및 별도 작성지침에 의한 분류번호를 기재하여야 합니다.

3. ⑭란중 1.에는 지정폐기물의 경우에는 영 별표 1의 규정에 의한 세분류단위의 명칭과 별표 3의 규정에 의한 지정폐기물의 분류번호를, 사업장일반폐기물과 건설폐기물의 경우에는 별도의 작성지침에 의한 명칭과 분류번호를 기재하여야 합니다.

4. ⑭란중 3.에는 성상코드번호를 기재합니다. : [1] 고상,  [2] 액상

5. ⑭란중 4. 및 5.의 방법란에는 별지 제4호서식의 작성요령란 제4호 타목의 처리방법 및 분류번호를 기재합니다.

6. ⑭란중 5.의 방법란에는 제4호의 코드번호를 기재하고, 구분란에는 처리자코드번호를 기재합니다.

[1] 재활용신고자, [2] 중간처리업자, [3] 최종처리업자, [4] 해양배출업자, [5] 지방자치단체처리시설, [6] 공공처리(국가)시설, [7] 기타

※ 이 조사표에 수록된 귀사의 자료는 관계법령에 의하여 통계목적외에는 사용되지 않습니다.