[별지 제4호의3서식] <개정 1999.8.9, 2002.8.17>									(앞 쪽)
폐 기 물 분 석 결 과 서
제출인	①상 호(명 칭)						②사업자등록번호
	③성 명(대표자)						④주민등록번호
	⑤주 소(사업장)		(전화 : )
⑥폐기물 종류 (분류번호)		⑦발생량 (kg/월)		⑧성상	⑨ 처리방법			⑩특성 및 취급시 위험성분		⑪유해물질별 함유량		⑫기 타
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폐기물관리법 제25조의2제1항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 폐기물분석결과서를 제출합니다.
년 월 일
제출인 : (업소명) (대표자명) (서명 또는 인)
시·도지사, 유역환경청장(지방환경청장) 귀하
51318-44811일 99.7.20 승인						210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤  쪽)

<작성요령>

1. ⑥란은 폐기물관리법시행규칙 별표 3에 의한 세분류명과 분류번호를 함께 기재하고, 지정폐기물처리계획서상의 폐기물별로 기재하여야 합니다.

2. ⑩란에는 폐기물의 포장시, 공기접촉시, 일정온도이상 상승시 반응으로 발생되는 가스의 종류와 폐기물자체의 위험성분, 처리후 잔재물의 위험성분등을 기재하여야 합니다.

3. ⑪란은 폐기물관리법시행령 별표 1 제1호 나목, 제3호 및 제4호 가목의 규정에 의한 폐기물에 대하여 폐기물공정시험방법에 의한 용출시험결과에 따라 용출된 유해물질함유량을 기재하여야 합니다.

4. ⑫란에는 폐유의 경우에는 유분함량을, 폐유기용제의 경우에는 용제함량을, PCB함유폐기물의 경우에는 PCB함량을, 폐유독물의 경우에는 유해화학물질관리법에 의한 유독물 명칭을 기재하고, 에너지를 회수하고자 하는 폐기물은 당해 폐기물의 저위발열량을 기재하여야 합니다.