[별지 제31호서식] <개정 2002.8.17>
( 년도) 폐기물 수집운반실적보고서 (수 집·운 반 자 용)
년 월 일
문 서 번 호 수 신 : 시·도지사 유역환경청장(지방환경청장)												발 신 : (업소명) (대 표) (인) (작성자 : 직위 성명 ) (전화 : )
①상호(명칭) :						②성명(대표자) :										③업종 :
④허가번호 제 호								⑤소재지(사무실) :
⑥영업대상 폐기물 :
⑦시설 및 장비명세		시 설 · 장 비 명					규격(능력)							소 재 지				비 고
⑧폐기물 수집·운반내역
㉠ 폐기물 종류	㉡ 상태		위 탁 내 역						㉥수집·운반내역(톤/연)											㉦ 보 관 (톤)
			㉢ 업소명	㉣ 소재지	㉤ 위탁량 (톤/연)				소계	재활용자			중간처리 업소		최종처리 업소		공공처리 시설		해 양 투기자
총 계
<작성요령> - 별도 작성지침서 참조
51318-23911보 96.1.24 개정											257㎜×364㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)