■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제15호의4서식] <개정 2013.7.19>

제       호

폐기물수출 신고증명서

신고인

① 상호

(명칭)

한글

② 사업자등록번호

영문

③ 성명

(대표자)

한글

영문

④ 주소(사업장)

(전화번호:                      )

⑤ 폐기물 발생공정

신고 내용

⑥ 수출예정일(수출예정월)

⑦  국내 선적항

⑧ 수입국(경유국)

⑨ 단일 또는 포괄수출

⑩ 폐기물

⑪ 성질ㆍ 상태

⑫

HSK No. (10자리)

⑬

수출량

(톤)

⑭ 운반

⑮ 처리

종류

분류번호

운반자

운반

종류

업소명

(영문)

처리방법

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「폐기물관리법」 제24조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제25조의2제1항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 신고를 하였음을 증명합니다.

년    월     일

유역(지방)환경청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
⑥ 수출예정일(수출예정월)			⑦ 국내 선적항			⑧ 수입국(경유국)				⑨ 단일 또는 포괄수출
⑩ 폐기물			⑪ 성질ㆍ 상태	⑫ HSK No. (10자리)	⑬ 수출량 (톤)	⑭ 운반		⑮ 처리
종류	분류번호					운반자	운반 종류	업소명 (영문)			처리방법
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<변경사항>
연월일		내용							확인