[별지 제4호의4서식]<개정 2000.7.22>
폐 기 물 수 탁 확 인 서
위탁내역	①상 호(명 칭)								②사업자등록번호
	③성 명(대표자)								④주민등록번호
	⑤주 소(사업장)			(전화 : )
	⑥위탁 폐기물
	폐기물종류 (분류번호)		성 상		위탁량 (톤/년)				폐기물종류 (분류번호)			성 상			위탁량 (톤/년)
	( - - )								( - - )
	( - - )								( - - )
수탁내역	⑦상 호(명 칭)								⑧사업자등록번호
	⑨성 명(대표자)								⑩주민등록번호
	⑪주 소(사업장)			(전화 : )
	⑫업 종								⑬기술능력
	⑭폐기물처리업 허가관련사항
	허가업종(허가번호)				허가일자(최종·변경일자)						허가기관
	⑮수탁폐기물의 종류별 처리방법
	폐기물종류 (분류번호)	처리방법				폐기물처리시설				수탁가능량 (톤/년)				수탁가능여부
						종류	처리능력 (톤/일)
폐기물관리법 제25조의2제1항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 수탁폐기물의 처리가능여부를 확인합니다.
년 월 일
의뢰인(위탁자) : (업소명) (대표자) (서명 또는 인) 확인자(수탁자) : (업소명) (대표자) (서명 또는 인)
51318-44911일 99.7.20 승인								210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))