[별지 제4호서식]<개정 2000.7.22, 2000.12.30, 2002.8.17>
(앞 쪽)
폐기물인계서(1)
<백색>
1	행정기관 제출용	①번 호	② 사업자등록번호				-
배출자	③업 소 명
④소 재 지	(전화: )
⑤폐기물종류		⑥폐 기 물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨처리장소
운반자	⑩업 소 명		⑪사업자 등록번호				-			-
⑫소 재 지	(전화: )
⑬차량 종류	트럭/컨테이너=1 탱크로리=2, 기타=3		⑭차량번호
⑮수집·운반 차량증번호		<16>운반일자	년 월 일
<17>운반장소
처리자	<18>업 소 명		<19>사업자 등록번호				-			-
<20>사 무 실 소 재 지
<21>시 설 소 재 지
<22>시 설 명		<23>처리예정일자	년 월 일
<24>처리방법		처리방법 분류번호
<25>확인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
<26>검인
51318-05561일 99.7.20 승인	210mm×297mm (노카본지 50g/㎡)

(뒷 쪽)
<작성요령> 1. 작성대상 ○ 폐기물관리법 제25조제4항 및 제25조의2제2항의 규정에 의한 폐기물을 배출·운반·처리하는 자 2. 작성시 유의사항 가. 사실대로 정확하게 기재할 것 나. 쉽게 읽을 수 있도록 분명하게 기재할 것 다. 빈칸이 없도록 모두 기재할 것 3. 업소별 기재항목 가. 배출자는 ① 내지 <18>, <24>의 해당사항을 기재하여 확인·서명(폐기물관리책임자)하고, 운반자로부터 <25>의 운반자 확인란에 서명(운반관리책임자)을 받는다. 나. 운반자는 처리자로부터 <25>의 처리자 확인란에 서명을 받는다. 다. 처리자는 <19> 내지 <23>의 해당사항을 기재하고 처리되는 대상폐기물의 종류 및 양을 확인한 후 <25>에 확인·서명한다. 4. 항목별 기재요령 가. ① 번호 : 폐기물배출자별로 폐기물인계서 작성시마다 일련번호 부여 나. ②·⑪ 및 <19> 사업자등록번호 : 관할 세무관서에서 부여한 사업자등록번호기재 다. ③ 및 ④ 업소명 및 소재지 : 폐기물을 배출하는 사업장의 업소명 및 소재지를 기재(전화번호는 지역번호까지 포함한다)하며, 업소의 소재지 및 폐기물의 배출장소가 다른 경우에는 구분하여 모두 기재 라. ⑤ 및 ⑥ 폐기물종류 및 폐기물분류번호 : 지정폐기물의 경우 별표 3의 규정에 의한 지정폐기물의 명칭 및 분류번호 기재 마. ⑦ 위탁량 : 위탁처리하는 폐기물의 양을 kg 단위로 기재 바. ⑧ 폐기물 성상 : 해당되는 번호로 기재 사. ⑨ 당해 폐기물을 처리하는 시설 소재지를 기재 아. ⑩ 및 ⑫ 업소명 및 소재지 : 폐기물을 운반하는 자의 업소명 및 소재지를 기재(전화번호는 지역번호까지 기재) 자. ⑬ 차량종류 : 차량종류별로 해당되는 번호를 기재하며, 적재능력이 적은 차량으로 수집하여 적재능력이 큰 차량으로 옮겨 싣는 경우 ⑬란 내지 <17>란까지 운반 순서에 따라 모두 기재 차. ⑮ 수집·운반차량증 번호 : 시·도 또는 유역환경청(지방환경청)에서 발급한 수집·운반차량증의 번호 기재 카. <18>, <20>, <21>, <22> 처리자 업소명, 사무실소재지, 시설소재지, 시설명 : 처리자의 업소명, 처리장이 있는 사무실 및 처리시설의 소재지, 처리시설의 종류 기재 타. <24> 처리방법 : 처리방법란에는 "위탁처리(재활용)"과 같이 기재하고 처리방법 분류번호란에는 다음의 분류번호를 기재
처리방법		분 류 번 호
자가처리	재 활 용	정제[1001], 사료화[1002], 퇴비화[1003], 고형연료화[1004], 파쇄·분쇄[1005], 기타[1006]
	중간처리	일반소각[1101], 고온소각[1102], 열분해[1103], 고온용융[1104]. 압축[1105], 파쇄·분쇄[1106], 절단[1107], 용융[1108], 증발농축[1109], 유수분리[1110], 탈수·건조[1111], 멸균·분쇄[1112], 고형화[1113], 안정화[1114], 소멸화[1115], 중화[1116], 기타[1117]
	매 립	관리형매립시설[1201], 차단형매립시설[1202], 기타매립시설[1203]
	해역배출	[1300]
위탁처리	재 활 용	정제[2001], 사료화[2002], 퇴비화[2003], 고형연료화[2004], 파쇄·분쇄[2005], 기타[2006]
	중간처리	일반소각[2101], 고온소각[2102], 열분해[2103], 고온용융[2104], 압축[2105], 파쇄·분쇄[2106], 절단[2107], 용융[2108], 증발농축[2109], 유수분리[2110], 탈수·건조[2111], 멸균·분쇄[2112], 고형화[2103], 안정화[2104], 소멸화[2115], 중화[2116], 지방자치단체소각[2117], 국가소각[2118], 기타[2119]
	매 립	민간관리형매립시설[2201], 민간차단형매립시설[2202], 기타매립시설[2204], 지방자치단체매립시설[2205], 국가매립시설[2206]
	해역배출	[2300]
※ 비고 : 국가소각 및 국가매립시설은 환경관리공단 또는 수도권매립지관리공사가 위탁받아 운영하고 있는 시설을 말한다. 파. <25> 확인 : 배출자·운반자·처리자가 폐기물 운반·처리시 기재상황 및 처리상황을 확인하여 서명 하. <26> 검인 : 검인 명령을 한 행정기관(시·도 또는 유역환경청(지방환경청)에서 확인한 후 검인 5. 고지사항 ○ 이 폐기물(간이)인계서를 작성하지 아니하거나 허위로 작성하거나 또는 제출(폐기물인계서에 한한다)하지 아니하는 경우에는 법 제61조제3호의 규정에 의하여 2년이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금에 처하게 되며, 별표 5의 규정에 정한 시기내에 작성·인계 또는 제출하지 아니하거나 제2호의 작성시 유의사항과 달리 작성한 경우와, 운반중 휴대하지 아니하거나 관계 행정기관이나 소속공무원이 요구하는 때에 이를 내보이지 아니하는 경우에도 각각 법 제63조제2항제1호 및 제3호의 규정에 의하여 300만원이하의 과태료에 처하게 됩니다.

폐기물인계서(2)
<연노란색>
2	행정기관 제출용	①번 호	② 사업자등록번호				-
배출자	③업 소 명
④소 재 지	(전화: )
⑤폐기물종류		⑥폐 기 물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨처리장소
운반자	⑩업 소 명		⑪사업자 등록번호				-			-
⑫소 재 지	(전화: )
⑬차량 종류	트럭/컨테이너=1 탱크로리=2, 기타=3		⑭차량번호
⑮수집·운반 차량증번호		<16>운반일자	년 월 일
<17>운반장소
처리자	<18>업 소 명		<19>사업자 등록번호				-			-
<20>사 무 실 소 재 지
<21>시 설 소 재 지
<22>시 설 명		<23>처리예정일자	년 월 일
<24>처리방법		처리방법 분류번호
<25>확인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
<26>검인
51318-05562일 99.7.20 승인	210mm×297mm (노카본지 50g/㎡)

폐기물인계서(3)
<청색>
3	처리자의 배출자 회 신 용	①번 호	② 사업자등록번호				-
배출자	③업 소 명
④소 재 지	(전화: )
⑤폐기물종류		⑥폐 기 물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨처리장소
운반자	⑩업 소 명		⑪사업자 등록번호				-			-
⑫소 재 지	(전화: )
⑬차량 종류	트럭/컨테이너=1 탱크로리=2, 기타=3		⑭차량번호
⑮수집·운반 차량증번호		<16>운반일자	년 월 일
<17>운반장소
처리자	<18>업 소 명		<19>사업자 등록번호				-			-
<20>사 무 실 소 재 지
<21>시 설 소 재 지
<22>시 설 명		<23>처리예정일자	년 월 일
<24>처리방법		처리방법 분류번호
<25>확인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
<26>검인
51318-05563일 99.7.20 승인	210mm×297mm (노카본지 50g/㎡)

폐기물인계서(4)
<노란색>
4	처리자 보관용	①번 호	② 사업자등록번호				-
배출자	③업 소 명
④소 재 지	(전화: )
⑤폐기물종류		⑥폐 기 물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨처리장소
운반자	⑩업 소 명		⑪사업자 등록번호				-			-
⑫소 재 지	(전화: )
⑬차량 종류	트럭/컨테이너=1 탱크로리=2, 기타=3		⑭차량번호
⑮수집·운반 차량증번호		<16>운반일자	년 월 일
<17>운반장소
처리자	<18>업 소 명		<19>사업자 등록번호				-			-
<20>사 무 실 소 재 지
<21>시 설 소 재 지
<22>시 설 명		<23>처리예정일자	년 월 일
<24>처리방법		처리방법 분류번호
<25>확인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
<26>검인
51318-05564일 99.7.20 승인	210mm×297mm (노카본지 50g/㎡)

폐기물인계서(5)
<녹색>
5	운반자 보관용	①번 호	② 사업자등록번호				-
배출자	③업 소 명
④소 재 지	(전화: )
⑤폐기물종류		⑥폐 기 물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨처리장소
운반자	⑩업 소 명		⑪사업자 등록번호				-			-
⑫소 재 지	(전화: )
⑬차량 종류	트럭/컨테이너=1 탱크로리=2, 기타=3		⑭차량번호
⑮수집·운반 차량증번호		<16>운반일자	년 월 일
<17>운반장소
처리자	<18>업 소 명		<19>사업자 등록번호				-			-
<20>사 무 실 소 재 지
<21>시 설 소 재 지
<22>시 설 명		<23>처리예정일자	년 월 일
<24>처리방법		처리방법 분류번호
<25>확인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
<26>검인
51318-05565일 99.7.20 승인	210mm×297mm (노카본지 50g/㎡)

폐기물인계서(6)
<분홍색>
6	배출자 보관용	①번 호	② 사업자등록번호				-
배출자	③업 소 명
④소 재 지	(전화: )
⑤폐기물종류		⑥폐 기 물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨처리장소
운반자	⑩업 소 명		⑪사업자 등록번호				-			-
⑫소 재 지	(전화: )
⑬차량 종류	트럭/컨테이너=1 탱크로리=2, 기타=3		⑭차량번호
⑮수집·운반 차량증번호		<16>운반일자	년 월 일
<17>운반장소
처리자	<18>업 소 명		<19>사업자 등록번호				-			-
<20>사 무 실 소 재 지
<21>시 설 소 재 지
<22>시 설 명		<23>처리예정일자	년 월 일
<24>처리방법		처리방법 분류번호
<25>확인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
<26>검인
51318-05566일 99.7.20 승인	210mm×297mm (노카본지 50g/㎡)