[별지 제33호서식]<개정 2000.7.22>											(앞 쪽)
업 소 명
우 ○○○-○○○ 주소 /전화( )○○○-○○○○/전송( )○○○-○○○○ 담당부서 담당자
문서번호 수 신 : 시·군·구청장 제 목 ( 년도) 폐기물재활용실적보고													시행일자 발 신 : □
①업소명						②대표자 :										③업 종 :
④허가번호 : 제 호 (신고번호)								⑤영업대상 폐기물
⑥시설및장비명세	시설·장비명			규격(능력)					설치승인일자				사용개시일자					소 재 지
⑦재 활 용 현 황
폐기물 수집·운반 또는 재활용내역												재활용제품 판매 및 보관
폐기물 종 류		위 탁 업소명	성상		수탁량 (톤/년)		재활용 처리량 (톤/년)			보관량 (톤/년)		재활용 제품명		판매처 (전화번호)			판매량 (톤/년)	판매 금액 (원/년)	보관량 (톤/년)
210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒤 쪽)
폐기물수탁 및 재활용처리내역
① 구 분	② 종류(분류번호)		③ 수탁량(톤)		④ 성 상		⑤ 처리방법		⑥ 처리량(톤)		⑦ 보관량(톤)
					＼		＼
합 계
잔 재 물 배 출 내 역						잔 재 물 처 리 의 뢰 내 역
⑧ 구 분	⑨ 종류 (분류번호)	⑩ 배출량 (톤)		⑪ 성 상		⑫ 처리자구분		⑬ 처리량 (톤)		⑭ 보관량 (톤)		⑮ 최종처리자(지)명
합 계				＼		＼						＼
(소숫점이하 2자리까지 기재)
<작성요령>
①⑧ 수탁(잔재)폐기물 종류별 연번기재, ②⑨ 별표 3 지정폐기물의 분류번호를 기재하고 그외의 폐기물은 폐기물명 기재, ③⑩ 수탁(잔재)폐기물량 기재, ④⑪ 폐기물의 상태 기재 : 액상[1], 고상[2], ⑤ 폐기물처리방법기재 : 별지 제4호서식의 작성요령 제4호 타목의 처리방법 및 분류번호 기재, ⑥⑬ 수탁(잔재)폐기물 처리량 기재, ⑦⑭ 수탁(잔재)폐기물 미처리보관량 기재, ⑫ 잔재물처리자 구분코드 기재 : 재활용신고자[1], 중간처리업자[2], 최종처리업자[3], 해양배출업자[4], 지방자치단체 매립지 [5], 공공처리시설[6], 기타[7], ⑮ 최종처리자(시설)명 기재