[별지 제32호서식] <개정 2002.8.17>
( 년도) 폐기물 중간처리실적보고서 (중 간 처 리 업 자 용)
년 월 일
문 서 번 호 수 신 : 시·도지사 유역환경청장(지방환경청장)										발 신 : (업소명) (대 표) (인) (작성자 : 직위 성명 ) (전화 : )
①상호(명칭) :							②성명(대표자) :										③업종 :
④허가번호 제 호								⑤소재지(사무실) :
⑥영업대상 폐기물 :
⑦시설 및 장비명세		시 설·장 비 명			규격(능력)						설치승인일자				사용개시일자			소 재 지
⑧폐기물 위탁 및 중간처리내역
㉠ 폐기물 종 류	㉡ 상태		위 탁 내 역						㉥중간처리내역(톤/연)										㉦ 보 관 (톤)
			㉢ 업소명	㉣ 소재지		㉤위탁량 (톤/연)			소 계				소 각	고 온 열분해		고형화		기타
총 계
<작성요령> - 별도 작성지침서 참조
51318-24011보 96.1.24 개정												257㎜×364㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)