[별지 제39호서식] <개정 2002.8.17>	(앞 쪽)
폐기물처리시설	□ 사용종료			처리기간
신고서	30일 (매립시설:90일)
□ 폐 쇄
신고인	①상 호(명칭)		②사업자등록번호
③성명(대표자)		④주민 등록 번호
⑤주소(사무실)	(전화 : )
⑥처리시설 소재지
⑦처리시설의 종 류	⑧규격 (능력)	⑨설치승인 (허가)일	⑩사용 개시일	⑪사용종료(폐 쇄) 예 정 일	⑫매립시설인 경우
승인(허가) 면 적(㎡)	사용종료 면적(㎡)	매립량 (㎥)
⑬처리대상폐기물
신고사유
폐기물관리법 제47조제1항 및 동법시행규칙 제50조의 규정에 의하여 폐기물
처리시설	□사용종료		신고서를 제출합니다.
	□폐 쇄
년 월 일
신고인 : (서명 또는 인)
시·도지사, 유역환경청장(지방환경청장) 귀하
※구비서류 1. 폐기물처리시설 사후관리계획서(매립시설인 경우에 한합니다) 1부	수 수 료
없 음
51318-24311민 96.1.24 개정	210㎜ × 297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒷 쪽)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인				처 리 기 관
				시·도, 유역환경청(지방환경청)
	신 고 서 작 성				▶	접 수
	▲						(민원실)
		(신고수리)				▼
						검 토
						▼
						결 재