[별지 제11호서식] <개정 2000.12.30, 2002.8.17>	(앞 쪽)
폐기물처리시설 설치	□ 신 고			처리기간
서
10일
□ 변경신고
신고인	①상 호(명 칭)		②업 종
③성 명(대표자)		④주민등록번호
⑤주 소(사무실)	(전화 : )
⑥처리시설설치예정지	(전화 : )
⑦착 공 예 정 일	. . .	⑧준공예정일	. . .
⑨처 리 시설명	⑩시설규격 (능력)	⑪처리대상 폐기물종류	⑫처리예상량 (톤/연)	⑬방지시설명	⑭시설설치 비용(백만원)
⑮변경 사항	변 경 전	변 경 후
<16>변경사유
	□ 제22조제1항
폐기물관리법 제30조제2항 및 동법시행규칙		의 규정에
	□ 제22조제4항
	□ 신 고
의거 폐기물처리시설의 설치		를 합니다.
	□ 변경신고
년 월 일
신고인 : (서명 또는 인)
시·도지사, 유역환경청장(지방환경청장) 귀하
※ 구비서류 1. 폐기물처리시설의 설치 및 장비확보계획서 1부	수 수 료
없 음
2. 환경부장관이 고시하는 사항을 포함한 시설설치의 환경성조사서 (1일 소각용량이 50톤이상인 소각시설의 경우에 한합니다) 1부 3. 배출시설의 설치허가 또는 신고신청시의 첨부서류(배출시설에 해당하는 폐기물처리시설에 한합니다) 1부 ※ 변경승인신청의 경우 구비서류 1. 폐기물처리시설설치신고필증 2. 변경내용을 증명하는 서류(폐기물관리법시행규칙 제22조제3항제1호의 경우에 한합니다) 3. 폐기물처리시설의 설치변경계획서(폐기물관리법시행규칙 제22조제3항제4호 및 제5호의 경우에 한합니다) 4. 배출시설의 변경허가신청 또는 변경신고의 첨부서류(처리용량 또는 주요설비의 변경 등으로 인하여 배출시설의 변경허가 또는 변경신고대상에 해당되는 경우에 한합니다)
51318-40211민 96.1.24 제정	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

※ 작성요령							(뒷 쪽)
1. ①상호(명칭)는 공동으로 폐기물처리시설을 설치하는 경우에는 대표업체명을 기재합니다. 2. ②업종은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재 합니다. 3. ⑩처리시설규격(능력)은 시간당 처리능력 및 1일 평균 가동시간을 기재하여야 합니다. ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인				처 리 기 관							협의 (확인) 기관
				시·도유역환경청 (지방환경청)							시 · 도
	신고서 작성				▶	접 수
	▲							(민원실)
						▼
						검 토						▶	다른법저촉사항등 검토
									◀
						▼
						결 재
		<신고필증 교부>