[별지 제12호서식] <개정 2002.8.17>
(앞 쪽)
관리번호 제 호 폐기물처리시설설치신고필증
①상 호(명 칭)					②사업자등록번호
③성 명(대표자)					④주민 등록 번호
⑤업 종
⑥주 소(사무실)		(전화 : )
⑦시설설치예정지		(전화 : )
폐기물처리시설 설치내역
⑧처 리 시설명	⑨처리시설 규격(능력)		⑩처리 대상 폐기물종류			⑪처리예상량 (톤/연)		⑫방지시설명
⑬신고수리 조 건
폐기물관리법 제30조제2항 및 동법시행규칙 제22조제2항의 규정에 의거 폐기물처리시설의 설치신고를 수리합니다. 년 월 일
	시·도지사, 유역환경청장(지방환경청장)						인
51318-40311일 96.1.24제정				210mm×297mm (인쇄용지(특급) 120g/㎡)

<변경사항>		(뒷 쪽)
일 자	내 용		확 인