■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제49호서식] <개정 2018. 5. 17.>																	(앞쪽)
( 년도) 폐기물 배출 및 처리 실적보고서 (배출자용) 문서번호 시행일 수신: 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장·군수·구청장 발신: (업소명) (대표자) □
① 업소명							② 소재지				분류번호				시·군·구 읍·면·동
③ 대표자							④ 전화번호								⑤ 사업자등록번호
⑥ 배출시설			1. 대기 종 2. 수질 종				⑦ 업종				( )□□□□□
⑧ 공단							⑨ 주 생산품								⑩ 종업원 수						명
⑪ 제품제조공정
⑫ 사업장폐기물 배출자 신고 및 지정폐기물 처리증명 확인사항							㉠ 신고번호 제 호 ㉡ 신고일: . . . ㉢ 관리번호 제 호 ㉣ 확인일: . . .
⑬ 폐기물 처분시설 또는 재활용시설 보유현황
㉠ 시설명					㉡ 사용개시일				㉢ 처리능력(톤/일)							㉣ 처리량(톤/년)
구분		종류							계			지정		일반		계			지정			일반
중간처분시설 또는 재활용시설		( )			. . .
매립시설		( )			. . .				설치승인면적					매립가능용량					기 매립량(해당 연도)
									㎡					㎥					㎥
⑭ 폐기물 발생 및 처리 현황
㉠ 종류 (분류번호)	㉡ 총 발생량 (톤/년)			㉢ 성질 ·상태		㉣ 자가처리				㉤ 위탁처리								㉥ 보관량 (톤/년)				㉦ 처리비용 (천원)
						방법		처리량 (톤/년)		방법	구분		처리자		처리량 (톤/년)			이월 보관량		누적 보관량
( - - )
( - - )
( - - )
( - - )
( - - )
210㎜×297㎜[백상지80g/㎡]

(뒤쪽)
⑮ 자가처리 과정에서 발생하는 잔재물의 발생 및 처리 현황
잔재물 발생내용				잔재물 처리내용
㉠ 구분	㉡ 종류 (분류번호)	㉢ 발생량 (톤/년)	㉣ 성질·상태	㉤ 처리자 구분	㉥ 처리 방법	㉦ 처리량 (톤)	㉧ 보관량 (톤)	㉨ 처리자(장소)명
총 계
작성방법
1. ②란은 별도 작성지침에 따른 분류번호를 적고, 그 우측에는 주소를 적습니다. 2. ⑤란은 사업자등록번호를 적습니다. 3. ⑧란은 별도 작성지침에 따른 분류번호를 적습니다. 4. ⑬란의 ㉠란은 해당 시설명과 별도 작성지침에 따른 분류번호를 적습니다. 5. ⑭란의 ㉠란 및 ⑮란의 ㉡란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4 폐기물의 종류별 세부분류에 따른 폐기물 명칭과 분류번호를 적습니다. 6. ⑭란의 ㉢란 및 ⑮란의 ㉣란은 성질·상태 코드번호를 적습니다. [1] 고상, [2] 액상 7. ⑭란의 ㉣란 및 ㉤란 중 방법란과 ⑮란의 ㉥란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물 처리방법별 분류에 따른 처리방법 및 분류번호를 적습니다. 8. ⑭란의 ㉤란 중 구분란은 처리자의 코드번호를 적습니다. [1] 폐기물처리 신고자, [2] 중간처분업자, [3] 최종처분업자, [4] 중간재활용업자, [5] 최종재활용업자, [6] 종합재활용업자, [7] 해양배출업자, [8] 지방자치단체 처리시설, [9] 공공처리(국가)시설, [10] 기타 9. ⑮란의 ㉤란은 배출자가 직접 처리한 경우에는 "자가"로 적고 위탁 처리한 경우에는 "위탁"으로 적습니다. 다만 위탁 처리한 경우에는 처리자의 코드번호를 병기합니다. (예: 위탁[2]) 10. ⑮란의 ㉠란은 수탁(잔재)폐기물의 종류별 연번을 적습니다.
우○○○-○○○ / 주소 / 전화번호( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○ 담당부서 담당자