■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제49호서식] <개정 2014.4.17>																	(앞쪽)
( 년도) 폐기물 배출 및 처리 실적보고서 (배출자용) 문서번호 시행일 수신: 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 발신: (업소명) (대표자) □
① 업소명							② 소재지				분류번호				시ㆍ군ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동
③ 대표자							④ 전화번호								⑤ 사업자등록번호
⑥ 배출시설			1. 대기 종 2. 수질 종				⑦ 업종				( )□□□□□
⑧ 공단							⑨ 주 생산품								⑩ 종업원 수						명
⑪ 제품제조공정
⑫ 사업장폐기물 배출자 신고 및 지정폐기물 처리증명 확인사항							1. 신고번호 제 호 2. 신고일: . . . 3. 관리번호 제 호 4. 확인일: . . .
⑬ 폐기물 처분시설 또는 재활용시설 보유현황
1. 시설명					2. 사용개시일				3. 처리능력(톤/일)							4. 처리량(톤/년)
구분		종류							계			지정		일반		계			지정			일반
중간처분시설 또는 재활용시설		( )			. . .
매립시설		( )			. . .				설치승인면적					매립가능용량					기 매립량(해당 연도)
									㎡					㎥					㎥
⑭ 폐기물 발생 및 처리 현황
1. 종류 (분류번호)	2. 총 발생량 (톤/년)			3. 성질 ㆍ상태		4. 자가처리				5. 위탁처리								6. 보관량 (톤/년)				7. 처리비용 (천원)
						방법		처리량 (톤/년)		방법	구분		처리자		처리량 (톤/년)			이월 보관량		누적 보관량
( - - )
( - - )
( - - )
( - - )
( - - )
우○○○-○○○ / 주소 / 전화번호( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○ 담당부서 담당자
210㎜×297㎜[백상지80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법

1. ②란은 별도 작성지침에 따른 분류번호를 적고, 그 우측에는 주소를 적습니다.

2. ⑤란은 세무서에 신고된 사업자등록번호를 적습니다.

3. ⑧란은 별도 작성지침에 따른 분류번호를 적습니다.

4. ⑬란의 1.란에는 해당 시설명과 별도 작성지침에 따른 분류번호를 적습니다.

5. ⑭란의 1.란에는 지정폐기물의 경우는 「폐기물관리법 시행령」 별표 1에 따른 세분류 단위의 명칭과 별표 4에 따른 지정폐기물의 분류번호를, 사업장일반폐기물과 건설폐기물의 경우는 별도의 작성지침에 따른 명칭과 분류번호를 적습니다.

6. ⑭란의 3.란에는 성질ㆍ상태 코드번호를 적습니다.

[1] 고상, [2] 액상

7. ⑭란의 4.란 및 5.란 중 방법란에는 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물 처리방법별 분류에 따른 처리방법 및 분류번호를 적습니다.

6. ⑭란의 5.란 중 구분란에는 처리자 코드번호를 적습니다.

[1] 폐기물처리 신고자, [2] 중간처분업자, [3] 최종처분업자, [4] 중간재활용업자, [5] 최종재활용업자, [6] 종합재활용업자, [7] 해양배출업자, [8] 지방자치단체 처리시설, [9] 공공처리(국가)시설, [10] 기타

※ 이 조사표에 수록된 귀사의 자료는 관계 법령에 따라 통계목적 외에는 사용되지 않습니다.