■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제49호의3서식] <개정 2014.4.17>																	(앞쪽)
( 년도) 폐기물 수입 실적보고서 문서번호: 수신: 유역(지방)환경청장 발신: (업소명) (대표자) □
① 상호(명칭)				한글							② 사업자등록번호
				영문
③ 성명(대표자)				한글							④ 주소(사업장)				(전화번호: )
				영문
⑤ 신고증명서 발급번호 및 발급일											제 호( 년 월 일)
폐기물 수입 실적현황
⑥ 수입일	⑦ 폐기물명							⑧ HSK No. (10자리)	⑨ 수입량 (톤)	⑩ 수입금액 (달러)		⑪ 수출국		⑫ 운 반				⑬ 처 리
	종류	분류번호
														운반자	운반 종류			처리구분	업소명		처리방법	처리량 (톤)
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「폐기물관리법」 제38조제1항제3호의2 및 같은 법 시행규칙 제60조제1항제2호의2에 따라 위와 같이 폐기물 수입 실적보고서를 제출합니다. 년 월 일
담당 공무원 확인사항					수입신고필증(제출인이 행정정보의 공동이용을 통한 수입신고필증의 확인에 동의하지 않으면 제출인이 직접 그 사본을 첨부하도록 해야 합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
							제출인													(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

1. ⑥란은 세관발행 수입신고필증상의 수입일을 적습니다.

2. ⑦란의 종류란에는 「폐기물관리법」 제24조의2제1항에 따라 환경부장관이 정하여 고시한 수출입 신고대상 폐기물의 종류를 적고, 분류번호란에는 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따른 사업장폐기물의 종류와 그 분류번호를 세분류로 적습니다.

3. ⑧란은 수입상품에 대한 관세ㆍ통계통합품목분류표(HSK No.: Harmonized System Korea Number)의 품목번호 10자리를 적습니다.

4. ⑫란 중 운반자란에는 자가운반의 경우는 "자가"로, 위탁운반의 경우는 업소명을 적고, 운반종류란에는 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물 운반차량 종류에 따른 분류번호를 적습니다.

5. ⑬란 중 처리구분란에는 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따라 자가처리의 경우는 "자가"로, 위탁처리의 경우는 "위탁"으로 적고, 처리방법란에는 처리분류와 세분류 번호를 모두 적습니다.

6. 앞쪽란이 부족할 때는 별지로 작성하여 첨부합니다.