■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제49호의2서식] <개정 2014.4.17>																(앞쪽)
( 년도) 폐기물 수출 실적보고서 문서번호: 수신: 유역(지방)환경청장 발신: (업소명) (대표자) □
① 상호(명칭)				한글						② 사업자등록번호
				영문
③ 성명(대표자)				한글						④ 주소(사업장)			(전화번호: )
				영문
⑤ 신고증명서 발급번호 및 발급일										제 호( 년 월 일)
폐기물 수출 실적현황
⑥ 수출일	⑦ 폐기물명							⑧ HSK No. (10자리)	⑨ 수출량 (톤)	⑩ 수출금액 (달러)		⑪ 수입국		⑫ 운 반				⑬ 처 리
														운반자			운반 종류	업소명 (영문)		처리 방법
	종류		분류번호
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「폐기물관리법」 제38조제1항제3호의2 및 같은 법 시행규칙 제60조제1항제2호의2에 따라 위와 같이 폐기물 수출 실적보고서를 제출합니다. 년 월 일
담당 공무원 확인사항					수출신고필증(제출인이 행정정보의 공동이용을 통한 수출신고필증의 확인에 동의하지 않으면 제출인이 직접 그 사본을 첨부하도록 해야 합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
							제출인												(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

1. ⑥란은 세관발행 수출신고필증상의 수출일을 적습니다.

2. ⑦란 중 종류란에는 「폐기물관리법」 제24조의2제1항에 따라 환경부장관이 정하여 고시한 수출입 신고대상 폐기물의 종류를 적고, 분류번호란에는 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따른 사업장폐기물의 종류와 그 분류번호를 세분류로 적습니다.

3. ⑧란은 수출상품에 대한 관세ㆍ통계통합품목분류표(HSK No.: Harmonized System Korea Number)의 품목번호 10자리를 적습니다.

4. ⑫란 중 운반자란에는 자가운반의 경우는 "자가"로, 위탁운반의 경우는 업소명을 적고, 운반종류란에는 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물 운반차량 종류에 따른 분류번호를 적습니다.

5. ⑬란 중 업소명란에는 수입국의 처리업체 명칭을 영문으로 적고, 처리방법란에는 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물처리 방법별 분류 중 자가처리에 따른 처리분류와 세분류 번호를 모두 적습니다.

6. 앞쪽란이 부족할 때는 별지로 작성하여 첨부합니다.