■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제52호서식] <개정 2014.4.17>													(앞쪽)
( 년도) 폐기물 재활용 실적보고서 (재활용업자용) 문서번호 시행일 수신: 시ㆍ도지사, 유역(지방)환경청장 발신: (업소명) (대표자) □
업소명:					사업자등록번호:									업종:
대표자:					소재지(사무실):
허가번호: 제 호					영업대상 폐기물				일반폐기물:					종업원 수
설치승인(신고)번호: 제 호									지정폐기물:
시설 및 장비 명세		시설ㆍ장비명			규격(능력)			허가일 또는 설치승인(신고)일			사용개시일			소재지
재활용현황
폐기물 수집ㆍ운반 또는 재활용 내용									재활용제품(중간가공폐기물 포함) 판매 및 보관 내용
폐기물 종류	위탁 업소명		성질ㆍ 상태	수탁량 (톤/년)		재활용량(톤/년)	보관량 (톤/년)		재활용 제품명	판매처 (전화번호)		판매량 (톤/년)			판매금액 (원/년)			보관량 (톤/년)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
폐기물 수탁 및 재활용 내용
① 구분	② 종류 (분류번호)	③ 수탁량(톤)		④ 성질ㆍ상태		⑤ 재활용방법		⑥ 재활용량(톤)		⑦ 보관량(톤)
합계
잔재물 배출내용					잔재물 처리 의뢰내용
⑧ 구 분	⑨ 종 류 (분류번호)	⑩ 배출량(톤)	⑪ 성질ㆍ상태		⑫ 처리자 구분		⑬ 처리량(톤)		⑭ 보관량(톤)		⑮ 최종 처리자(지)명
합계
작성방법
1. ①란 및 ⑧란은 수탁(잔재)폐기물의 종류별 연번을 적습니다. 2. ②란 및 ⑨란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따른 사업장폐기물의 종류와 그 분류번호를 적습니다. 3. ③란 및 ⑩란은 수탁(잔재)폐기물량을 적습니다. 4. ④란 및 ⑪란은 폐기물의 성질ㆍ상태 코드번호를 적습니다. 액상[1], 고상[2] 5. ⑤란은 폐기물의 재활용방법(「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따른 분류번호)을 적습니다. 6. ⑥란 및 ⑬란은 수탁(잔재)폐기물의 처리량을 적습니다. 7. ⑦란 및 ⑭란은 수탁(잔재)폐기물의 미처리 보관량을 적습니다. 8. ⑫란은 잔재물처리자 코드번호를 적습니다. [1] 폐기물처리 신고자, [2] 중간처분업자, [3] 최종처분업자, [4] 중간재활용업자, [5] 최종재활용업자, [6] 종합재활용업자, [7] 해양배출업자, [8] 지방자치단체 처리시설, [9] 공공처리(국가)시설, [10] 기타 9. 양은 무게단위인 톤으로 적되, 소수점 이하 2자리까지 적습니다.
우○○○-○○○ / 주소 / 전화번호( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○ 담당부서 담당자