■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제51호서식] <개정 2014.4.17>
( 년도) 폐기물 중간처분 실적보고서 (중간처분업자용) 년 월 일 문서번호: 수신: 시ㆍ도지사, 유역(지방)환경청장 발신: (업소명) (대표) □
①상호(명칭):				②성명(대표자):				③업종:
④허가번호 제 호 설치승인(신고)번호 제 호				⑤소재지(사무실):
⑥영업대상 폐기물:
⑦ 시설 및 장비 명세		시설ㆍ장비명		규격(능력)		허가일 또는 설치승인(신고)일			사용개시일				소재지
⑧ 폐기물 위탁 및 중간처분 내용
㉠ 폐기물 종류	㉡ 성질ㆍ상태	위탁내용			㉥ 중간처분내용(톤/년)									㉦ 보관량 (톤)
		㉢ 업소명	㉣ 소재지	㉤ 위탁량 (톤/년)	소 계	소각	고온열분해			고형화		기 타
총계
작성방법: 별도 작성지침서 참조
우○○○-○○○ / 주소 / 전화번호( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○ 담당부서 담당자
210㎜×297㎜[백상지80g/㎡]