[별책 9] <개정 2003.1.2>
폐차인수증명서발급대장(제143조제2항제2호관련)
① 발급번호	② 발급연월일	③ 등록번호	④ 차종	⑤ 차명/형식	⑥ 연식/주행거리	⑦소유자			⑧폐차처리요구자			⑨ 협회일련번호	⑩ 폐차인수 증명서 발급번호
						주소	성명		주소	성명	주민등록번호
33331-09011비 98.3.13 승인								297mm×210mm (보존용지(2종) 70g/㎡)