[별지 제17호서식]
피해사실확인서 발급대장
발급번호	피해자			피해내역			용도	제출처
	주소	성명	주민등록번호	대상	피해규모	피해물의 소재지
210×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)