■ 병역법 시행규칙 [별지 제104호서식] <개정 2016. 6. 14.>

학교명

수신자  ○○지방병무청(병무지청)장

(경유)

제목    학적보유자 변동사항 통보

「병역법 시행규칙」 제85조에 따라 학적보유자의 학적 변동사항을 아래와 같이 통보합니다.

일련

번호

학번

성명

주소

학과

변동내용

비고

생년월일

학년

연월일

사유

끝.

학교장	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자  직위(직급) 서명

시행

처리과명-일련번호(시행일)

접수

처리과명-일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]