[별지 제4호서식]				(앞면)
한약사면허 등록대장				작성				담당
면허번호							사진 3cm×4cm
성명
주민등록번호
면허근거	년 월 일 졸업 년 월 일 제 회 국가시험합격 제 호
관련면허 (자격)	종별	면허	취득연월일		시험합격일				합격번호
210㎜×148㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

(뒷면)

행정처분사항 등