[별지 제11호서식]
한약업사시험 응시원서
응시번호
응시자	성명		주민등록번호		사진 (3cm×4cm)
주소	(전화: )
등록기준지
영업예정지역
「약사법」 제45조제3항 및 같은 법 시행령 제29조제1항에 따라 위와 같이 응시원서를 제출합니다. 년 월 일 응시자 (서명 또는 인)
구비 서류	1. 이력서 1부 2. 「약사법 시행령」 제26조에 해당하는 학력 및 실무	수수료
5,000원
에 종사한 경력을 증명하는 서류 1부 3. 법 제5조제1호 본문에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서 및 같은 조 제3호에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 4. 영업예정지 및 그 약도
	절		취		선
한약업사시험 응시표
응시번호		사진 (3cm×4cm)
성명		주민등록번호
주소
한국보건의료인국가시험원장 [인]
210㎜×297㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]