[별지 제40호서식]
합 의 서
①청 구 액	원정
②사 정 액	원정
③합 의 액	원정
응급조치에 따른 손실보상금을 위와 같이 합의함 19 . . . 청구자 주 소 주민등록번호 성명 (인) 응급조치권자 소 속 직 업 성명 (인)
2104-02-3A 1976.3.18 승인		(190mm×268mm 신문용지 54g/㎡)