[별지 제40호서식]
합의서
①청구액	원정
②사정액	원정
③합의액	원정
응급조치에 따른 손실보상금을 위와 같이 합의함. 20 . . .
		청구자 주소 주민등록번호 성명 ꄫ 응급조치권자 소속 직명 성명 ꃡ
			190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)