■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2021. 9. 16.>
허가물질						[ ] 제 조 [ ] 수 입 [ ] 사 용			허가신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호					접수일		발급일		처리기간	20일
신청인		상호(명 칭)						사업자등록번호
		성명(대표자)						담당자 성명 및 연락처
		주소(사업장) (전화번호: )
신청사항		① 제품명(상품명)
		② 제조국(수입국)
		③ 주요용도
		④ 연간제조(수입/사용) 예정량			kg
		⑤ HSK No.
		수입 제품 (상품) 정보	⑥ 모델ㆍ규격
		⑦ 허가 기간
		허가물질 함유 내용			⑧ 명칭
					⑨ 허가물질 번호 또는 화학물질 식별번호(CAS No.)
					⑩ 함유량(%)
		자료보호 신청 여부			[ ] 해당 [ ] 해당없음
「화학물질관리법」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 허가물질의
	[ ] 제조 [ ] 수입 [ ] 사용			허가를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 화학물질의 용도 상세 내역 1부 2. 화학물질의 위해성 자료 1부 3. 대안 분석 및 실행가능성 자료 1부 4. 대체 계획 자료 1부								수수료
									매품목당 13,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 11,700원)
작성방법
1. ①란은 제품명을 제조ㆍ수입 또는 사용으로 구분하여 적습니다. 2. ②란은 제조국 또는 수입국을 적습니다. 3. ③란은 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 4. ④란은 연간 제조, 수입 또는 사용 총량을 예상하여 적습니다. 5. ⑤란은 상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 6. ⑥란은 화학물질을 수입하는 경우에만 「관세법 시행규칙」 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다. 7. ⑦란은 허가물질의 제조ㆍ수입ㆍ사용을 희망하는 최소한의 기간을 적습니다. 8. ⑧란부터 ⑩란까지는 상품에 포함된 허가물질을 종류별로 적습니다. 9. 앞쪽 빈칸이 부족할 때에는 별지로 작성하여 첨부합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인			처리기관
			유역(지방)환경청
신청서 작성		⇒		접수	⇒	검토	⇒			허가증 작성	⇒	허가증 발급
신청인				처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (유역(지방)환경청)				처리기관		신청인