[별지 제17호서식(第77條)]
				정리번호
				수리년월일
화약류 운반 신고서
경 찰 서 장 귀하					년 월 일
성명 (인)
송인			주소
			성명
화약류의종류및수량			종류	수량
운반	구간및경유지
	운반책임자의 주소성명
	운반구	종류			운반인수
		대수
운반기간			년 월 일부터 년 월 일까지
발송지
도착지
수취인	주소
	성명
비고