■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2018. 11. 29.>
화학물질 정보공개 심의신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일시
신청인	상호(명칭)			사업자등록번호
	성명(대표자)			담당자 성명 및 연락처
	주소(사업장) (전화번호: )
심의결과 등의 수령 방법			[ ] 우편 [ ] 팩스 전송 ( ) [ ] 전자우편 ( )
「화학물질관리법」 제12조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항에 따라 화학물질 정보공개에 관한 심의를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 화학물질안전원장 귀하
첨부서류		1. 비공개를 원하는 정보의 심의신청 항목 2. 심의신청 항목별 비공개 이유서 및 항목별 비공개 이유를 증명할 수 있는 자료 3. 화학물질 통계조사표 사본				수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
화학물질 통계조사표 사본에 비공개를 요청하는 항목을 표시(밑줄, 동그라미 표시 또는 색칠 등)하여 제출합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				화학물질안전원, 화학물질정보공개심의위원회
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검 토
									▼
	통 보	◀				통 보
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]