■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제67호서식]

제     호

화학사고 조치명령 이행확인서

1. 상호(명칭) :

2. 사업자등록번호 :

3. 성명(대표자) :

4. 주소(사업장) :

5. 조치명령 사항

6. 이행 완료일 :

「화학물질관리법 시행규칙」 제51조제4항에 따라 화학사고 조치명령의 이행을 완료하였음을 확인합니다.

년       월       일

유역(지방)환경청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]