■ 독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <신설 2023. 7 .26.>
환수금 분할납부 신청서
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
신청인	대상구분		보훈번호
독립유공자와의 관계		성명		생년월일
주소	(전화번호: 휴대전화번호: )
분할 납부 신청 내용	① 총 환수금액	② 일시납부 금액	③ 분할납부 신청금액	④ 분할납부 횟수	⑤ 월 납입일
원	원	원	회	일
「독립유공자예우에 관한 법률 시행령」 제36조제5항 및 「독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙」 제10조의5에 따라 환수금의 분할납부를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	귀하
작성방법 및 유의사항
1.작성방법 가. ① 총 환수금액란에는 현재 남아 있는 금액, ② 일시납부 금액란에는 현재 한꺼번에 납부할 수 있는 금액, ③ 분할납부 신청 금액란에는 분할납부 희망하는 금액을 적습니다. • ① 총 환수금액 = ② 일시납부 금액 + ③ 분할납부 신청 금액 나. ④ 분할납부 횟수란에는 아래의 기준을 참고하여 희망하는 분할 횟수를 적습니다. • 총 환수금액이 1천만원 미만인 경우: 20회 이내, 1천만원 이상 2천만원 미만인 경우: 40회 이내 2천만원 이상인 경우: 60회 이내 2. 유의사항: 분할납부금을 연속하여 3회 이상 내지 않은 경우(일부를 내지 않은 경우를 포함합니다)에는 「독립유공자예우에 관한 법률 시행령」 제36조제7항 및 제40조제1항제14호의2에 따라 지방보훈청장 등이 분할납부 결정을 취소하고, 남은 환수금과 그 때까지 발생한 분할납부에 따른 이자 및 연체금을 한꺼번에 환수할 수 있습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신청서 작성	➜	접수	➜	분할납부 승인	➜	통지
	신청인		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		신청인
확인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]