[별지 제39호서식]
법 무 부 MINISTRY OF JUSTICE 년 월 일 Date 활 동 범 위 등 제 한 통 지 서 RESTRICTION ORDER ON THE SCOPE OF ACTIVITIES
1. 성 명 2. 성 별 Name in Full_____________________ Sex _____________________________ 3. 생년월일 4. 국 적 Date of Birth ____________________ Nationality _______________________ 5. 직 업 6. 입국일자 Occupation _______________________ Date of Entry ___________________ 7. 체류자격 8. 체류기간 Status of Sojourn_________________ Period of Sojourn_________________ 9. 주소 및 근무처 Address in Korea(Place of Employment)_________________________________
제 한 사 항 및 이 유 Item and Reason of Restriction 1. 주거제한 Restriction of Residence 2. 기타 제한 Other Restrictions 3. 제한이유 Reasonfor Restriction 년 월 일 Date 집행일시 법무부장관 [인] Date of Execution Minister of Justice 집행관성명 Executing Official ○ ○ ○ (인)
23236-07211 일 '93.3.22 승인	210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡