■ 근로자퇴직급여 보장법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 7. 26.>
[ ] 확정급여형 [ ] 확정기여형 [ ] 혼합형					퇴직연금규약				신고서
※ 뒤쪽 작성요령을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. (앞쪽)
발급번호			접수일			발급일		처리기간 7일
신고내용	사업명(사업장명)						사업자등록번호(법인등록번호)
	대표자 성명						업종(주산품)
	상시 근로자 수 명						노동조합원 수 명
	주소
	전화번호						팩스(Fax)번호
	퇴직급여제도 형태			[ ] 확정급여형퇴직연금제도 [ ] 확정기여형퇴직연금제도 [ ] 「근로자퇴직급여 보장법」 제6조에 따른 혼합형 퇴직연금제도(뒤쪽 참조) [ ] 퇴직금제도 ※ 해당 사업(사업장) 적용되는 퇴직급여제도에 모두 표시합니다.
	의견청취일 또는 동의일			년 월 일
「근로자퇴직급여 보장법」 제13조ㆍ제19조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 퇴직연금규약을 신고(신규 / 변경)합니다.
년 월 일
신고인(사업장 대표) (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
첨부서류		[신고의 경우] 1. 퇴직연금규약 2. 근로자대표의 동의를 받았거나 의견을 들었음을 증명하는 자료 [변경 통보의 경우] 1. 변경 전과 변경 후의 내용을 비교하여 작성한 퇴직연금규약 2. 근로자대표의 동의를 받았음을 증명하는 자료(근로자에게 불리한 변경의 경우만 해당합니다) 또는 근로자대표의 의견을 들었음을 증명하는 자료(근로자에게 불리한 변경이 아닌 경우만 해당합니다)								수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성요령
1. “사업명(사업장명)”란에는 「사업자등록증」의 상호명을 적습니다. 2. “대표자 성명”란에는 「사업자등록증」의 대표명을 적습니다. 3. “업종(주산품)”란에는 「사업자등록증」의 업종ㆍ업태를 적습니다. 4. “상시 근로자 수”란에는 ‘(연 근무인원) ÷ (연 사업장 가동 일수)’를 적습니다. 5. “노동조합원 수”란에는 노동조합이 있는 경우에는 조합원 수를 적고, 없는 경우에는 ‘0’으로 적습니다. 6. “주소”란에는 「사업자등록증」상 본점 소재지를 적습니다. 7. “전화번호”란에는 사업장 퇴직급여제도 업무 담당자의 연락 가능한 전화번호를 적습니다. 8. “팩스(Fax)번호”란에는 사업장의 문서 수신이 가능한 팩스번호를 적습니다. 9. “퇴직급여제도 형태”란은 신고(신규/변경) 후 해당 사업(사업장)에 적용되는 퇴직급여제도에 모두 표시합니다. ※ 혼합형 퇴직연금제도는 「근로자퇴직급여 보장법」 제6조에 따라 사용자가 가입자에 대하여 확정급여형퇴직연금제도 및 확정기여형퇴직연금제도를 함께 설정한 경우를 말합니다.(사용자가 두 제도를 각각 설정하고 가입자가 이 중 하나를 선택하는 경우 또는 가입자가 두 제도에 가입되는 기간을 서로 달리하여 운영하는 경우는 해당하지 않습니다.) 10. “의견청취일 또는 동의일”란에는 신고(신규/변경)하는 퇴직연금규약을 작성하기 위해 근로자대표의 의견청취나 동의를 받은 날을 적습니다. 11. “근로자대표”란 근로자의 과반수가 가입한 노동조합이 있는 경우에는 그 노동조합, 근로자의 과반수가 가입한 노동조합이 없는 경우에는 근로자 과반수를 말합니다.(「근로자퇴직급여 보장법」 제4조제3항)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				지방고용노동관서
	규약 신고				□	접수 (민원실)
						□
						규약 심사 (근로개선지도과)
						□
	결과 통보	□				결재 [지방고용노동청장(지청장)]