■ 고용보험법 시행규칙[별지 제107호서식] <개정 2019. 10. 15.>
[ ]출산전후휴가 [ ]유산ㆍ사산휴가 확인서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.														(앞쪽)
기본사항	① 사업장관리번호
	② 우선지원대상기업		[ ]해당 [ ]비해당		(「고용보험법 시행령」제12조에 따름)
	③ 사업장명
	④ 사업장소재지 및 담당자		사업장소재지: 담당자: 연락처(전화번호: 이메일: )
	⑤ 근로자 성명						⑥근로자 주민등록번호
	⑦임신기간 (유산ㆍ사산휴가인 경우에만 작성)		1. 11주 이내 □ 2. 12주~15주 □ 3. 16주~21주 □ 4. 22주~27주 □ 5. 28주 이상 □
	⑧출산(예정)일		년 월 일						⑨분할사용 여부				[ ] 예 [ ] 아니요
									⑩다태아(多胎兒) 여부				[ ] 예 [ ] 아니요
⑪출산전후 또는 유산ㆍ사산 휴가 기간								⑫출산전후 또는 유산ㆍ사산 휴가 기간 중 통상임금 지급액
첫번째 30일		년 월 일 ~ 년 월 일( 일)						첫번째 30일		원
두번째 30일		년 월 일 ~ 년 월 일( 일)						두번째 30일		원
세번째 30일		년 월 일 ~ 년 월 일( 일)						세번째 30일		원
네번째 30일 (다태아인 경우에만 작성)		년 월 일 ~ 년 월 일( 일)						네번째 30일 (다태아인 경우에만 작성)		원
⑬통상임금 (출산전후 또는 유산ㆍ사산 휴가 시작일 기준)				산정기준: 시급, 일급, 주급, 월급(기타 ) 통상임금: 원
⑭산정기준 단위기간 동안의 소정근로시간 (출산전후 또는 유산ㆍ사산 휴가 시작일 기준)				월 시간
「고용보험법」제77조 및 같은 법 시행규칙 제123조에 따라 위와 같이 출산전후(유산ㆍ사산)휴가 사실을 확인합니다.
확인자 사업장명 대표자						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

◎ 사업주는 출산전후 또는 유산ㆍ사산 휴가 확인서 작성ㆍ확인 등 모든 절차에 적극 협력하여야 합니다.

1. ①란에는 고용보험가입번호를 적습니다.

2. ②우선지원 대상기업 해당 여부는 「고용보험법 시행령」 제12조에 해당하는 기업을 의미합니다.

※ 자세한 사항은 「고용보험법 시행령」 제12조를 참조하십시오.

3. ⑤란, ⑥란에는 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가를 부여받은 근로자 성명 및 주민등록번호를 적습니다.

4. ⑦란은 유산 또는 사산휴가를 부여받은 경우에만 의료기관에서 발행한 진단서상의 임신기간을 해당 부분에 표시합니다(정상 분만의 경우에는 적을 필요가 없습니다).

5. ⑨란은 출산전후휴가 분할사용 여부를 표시합니다.

6. ⑩란은 다태아 또는 2명 이상 출산한 경우 ‘[  ] 예’ 부분에 표시합니다.

7. ⑪란에는 사업주가 근로자에게 부여한 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가의 모든 기간을 적습니다. 만약, 출산전후휴가를 분할하여 사용한 경우 각각의 기간을 모두 적습니다.

8. ⑫란은 출산전후휴가등의 기간 중에 통상임금에 해당하는 금품을 사업주가 지급한 경우(지급예정인 경우 포함) 해당 기간별 지급금액을 적고, 없으면 “없음”으로 적습니다.

9. ⑬란에는 통상임금은 최초 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 시작일 기준의 통상임금을 적습니다. 근로자에게 해당하는 임금 산정기준에 “○” 표시를 하고, 월급 근로자의 경우는 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 시작일 현재의 월 통상임금을, 주급ㆍ일급ㆍ시급 근로자의 경우 해당 통상임금(주급ㆍ일급ㆍ시급)을 적습니다.

※통상임금: 「근로기준법 시행령」 제6조와 「통상임금산정지침」(고용노동부예규) 참조

「통상임금산정지침」은 고용노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능

10. ⑭란에는 소정근로시간은 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 시작일을 기준으로 ⑬란의 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 적되, 연장ㆍ야간ㆍ휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총시간에서 제외하며, 시급 또는 일급인 경우에는 1일의 소정근로시간을 적되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 적습니다.

출산육아기 고용안정 지원 제도 안내

1. 육아휴직 등 부여 장려금: 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축을 30일(「근로기준법」 제74조에 따른 출산전후휴가기간 90일과 중복되는 기간은 제외) 이상 허용한 사업주에게는 육아휴직 등에 대한 출산육아기 고용안정 지원금을 지급합니다. 이 경우, 지원금의 1개월분에 해당하는 금액은 육아휴직 등을 시작한 날부터 30일이 되는 날 이후에 지급하고, 나머지 금액은 육아휴직 등이 끝난 후 6개월 이상 해당 근로자를 피보험자로 계속 고용하는 경우에 지급합니다.

2. 출산육아기 대체인력 지원금: 출산전후휴가, 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 등의 시작일 전 60일이 되는 날 이후 새로 대체인력을 고용하여 30일 이상 계속 고용한 사업주에게는 대체인력지원금을 지급합니다. 이 경우, 출산전후휴가, 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 등이 끝난 근로자를 30일 이상 계속 고용하여야 하고 고용조정으로 다른 근로자를 이직시키지 않아야 합니다.