■ 근로복지사업 운영규정(고시)〔별지 제3호서식〕 <개정 2021.1.21.(2021.6,9. 삭제)> (근로자 신청용) 임금체불확인서 ■ 사업장 관련 내용
① 사업장명
② 사업장 연락처
③ 사업장 주소
④ 대표자 이름		생년월일
⑤ 체불 근로자 이름		생년월일
■ 체불기간 및 체불금액 (금액 : 원)
⑥정기지급일자	⑦지급해야 할 금액	⑧지급한 금액	⑨체불금액 (⑦ - ⑧ )
합계( 월분)	⑩
※ 지급해야 할 금액, 지급금액 및 체불금액을 체불월별로 구분 작성 본인은 근로자 ( )에게 위와 같이 임금을 체불하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 확인자(사업주) (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
210mm×297mm(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)