■ 사회복지사업법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <신설 2020. 12. 11.>

영역별 사회복지사자격증 발급 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

성명

주민등록번호

사진

3.5cm×4.5cm

전화번호(또는 휴대전화번호)

전자우편주소

직장명

우편물 수령

[  ]자택 [ ]직장 [ ]직접수령

주소

(자택)

(직장)

사회복지사 1급 자격증 번호

제    -     호

신청영역

[ ]의료사회복지사

[ ]학교사회복지사

영역별

사회복지사

수련

기간

수련기관

수련지도자

성명

사회복지사 1급 자격번호

영역별 사회복지사 자격번호

1. 본인은 「사회복지사업법」 제11조의2에 따른 사회복지사의 결격사유에 해당하지 않습니다. 만약 이에 해당할 경우 같은 법 제11조의3에 따라 자격이 취소된다는 사실을 이해했습니다. (확인 [  ])

<결격사유>

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나지 않았거나 그 집행을 받지 않기로 확정되지 않은 사람

3. 법원의 판결에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

4. 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품의 중독자

5.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전문의가 사회복지사로서 적합하다고 인정하는 사람은 해당하지 않습니다.

2.「사회복지사업법」 제11조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 사회복지사자격증의 발급을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

한국사회복지사협회장

귀하

첨부서류

1.「사회복지사업법 시행령」 별표 1의3 영역별 사회복지사 자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부

2. 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5㎝×4.5㎝) 2장

수수료

1만원

※ 정신건강사회복지사 자격증의 발급은 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제8조에 따릅니다.

처리 절차

신청서 작성

□

접수

□

검토

□

결재

□

자격증 제작

□

발급

신청인

처리기관: 한국사회복지사협회

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]