■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2017. 12. 1.>
응급구조사 보수교육	[ ] 면제확인	신청서
[ ] 유예
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	5일
신청인	성명	생년월일
자격등급	자격번호 제 호
소속기관
기관소재지
신청사유	면제ㆍ유예 신청 대상 연도
면제사유 [ ] 군 복무중인 사람(군에서 해당 업무에 종사하고 있는 사람은 제외합니다) [ ] 신청 연도에 응급구조사 자격을 취득한 사람
유예사유
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제35조제4항에 따라 위와 같이 보수교육의 면제 또는 유예를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
(응급구조사 보수교육 기관의 장) 귀하
제출서류	보수교육의 면제 또는 유예의 사유를 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	수리
신청인		처 리 기 관 (응급구조사 보수교육 기관의 장)		처 리 기 관 (응급구조사 보수교육 기관의 장)		처 리 기 관 (응급구조사 보수교육 기관의 장)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]