■ 기계설비법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <신설 2021. 2. 2.>
기계설비유지관리자 선임ㆍ해임 신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
신고인 (관리주체)	상호(명칭)	대표자 성명	사업자등록번호
주소	전화번호
대상 건축물등	건축물	연면적( )	용도( )
공동주택	세대수( )
그 밖의 건축물등	연면적( )	용도( )
주소
책임 기계설비 유지관리자	선임	성명	생년월일	성별
주소
등급	선임일	수첩발급번호
해임	성명	생년월일	성별
주소
등급	해임일	수첩발급번호
보조 기계설비 유지관리자	선임	성명	생년월일	성별
주소
등급	선임일	수첩발급번호
해임	성명	생년월일	성별
주소
등급	해임일	수첩발급번호
「기계설비법」 제19조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조의2제1항에 따라 위와 같이 기계설비유지관리자의 선임ㆍ해임을 신고합니다.
년 월 일
신고인(관리주체) (서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ자치구구청장	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신고인 제출서류	1. 기계설비유지관리자 재직증명서 등 재직 사실을 확인할 수 있는 서류(법 제18조에 따라 기계설비 유지관리업무를 위탁한 경우에는 기계설비 유지관리업무 위탁계약서 사본을 말합니다) 2. 기계설비유지관리자 수첩 사본
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증명 2. 대상 건축물등의 건축물대장
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인		(서명 또는 인)
작 성 방 법
1. 신고인(관리주체)의 주소는 우편물을 수령할 주소를 적습니다. 2. 대상 건축물등의 연면적, 용도, 세대수는 건축물대장 상의 연면적, 용도, 세대수를 적습니다. 3. 그 밖의 건축물등은 「기계설비법 시행령」 제14조제1항제3호에 따라 국토교통부장관이 고시하는 해당 건축물등을 말합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]