요양급여비용 조정처분취소청구
【재결요지】
피청구인이 2019.5.7. 청구인에게 한 쟁외 ○○○에 대한 요양급여비용 642,077원의 감액조정 처분을 취소한다.
【청구취지】
피청구인이 2019.5.7. 청구인에게 한 쟁외 ○○○에 대한 요양급여비용 642,077원의 감액조정 처분을 취소한다.
【주문】
1. 청구인의 청구 중 쟁외 ○○○에 대한 요양급여비용 54,284원의 감액 조정 처분을 취소한다.
【이유】
1. 사건개요
간헐성 파행을 동반한 사지동맥의 죽상경화증 등의 상병에 “endarterectomy[both CFA endarterectom, PTA]”, “stent insertion, balloon angioplasty”를 실시하고 자660마 경피적혈관내금속스텐트삽입술-기타혈관 1×1, 자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 1×1, 자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 2×1을 청구하였으나, 자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 0.3×1, 자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 0.3×1을 감액 조정한 처분에 대하여
양측 inguinal incision 통해 endarterectomy 시행하였고, Lt. EIA stenting and Rt. popliteal artery ballooning 시행하였으므로, 소정점수가 높은 수술을 주된 수술로 적용하여 청구인이 주장하는 M6605 100% + M6597 100% + O2068100 140%를 인정함이 타당하므로
자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 1×1, 자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 1.4×1을 인정하여 요양급여비용 54,284원을 추가로 인정하고,
자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 0.6×1은 이유가 없어 기각하는 사례
2. 청구인 주장
3. 피청구인 주장
4. 관련법령
5. 인정사실
6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부
가. 관련법령의 내용
나. 판단
7. 결론
국민건강보험법 제41조제3항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 규정하고 있다.
청구인이 쟁외 ○○○(○○세/남)에게 간헐성 파행을 동반한 사지동맥의 죽상경화증 등의 상병에 2019.3.26. “endarterectomy[both CFA endarterectom, PTA]”, “stent insertion, balloon angioplasty”를 실시하고 자660마 경피적혈관내금속스텐트삽입술-기타혈관 1×1, 자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 1×1, 자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 2×1을 청구하였으나, 자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 0.3×1, 자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 0.3×1을 감액 조정한 처분에 대하여
피청구인은 both inguinal incision을 시행하고 시술을 시행한 경우로 자660마 경피적혈관내금속스텐트삽입술-기타혈관 100%+자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 70%+자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 170%로 충분히 기 인정하였고 이외 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 등을 추가로 인정할 사유가 확인되지 않는다고 주장하나
양측 inguinal incision 통해 endarterectomy 시행하였고, Lt. EIA stenting and Rt. popliteal artery ballooning 시행하였으므로, 아래와 같은 급여기준에 의거 소정점수가 높은 수술을 주된 수술로 적용하여 청구인이 주장하는 M6605 100% + M6597 100% + O2068100 140%를 인정함이 타당하므로,
자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 0.7×1, 자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 1.7×1을 인정하고, 자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 0.3×1, 자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 0.3×1을 감액조정한 처분은 부적절하다고 판단되므로 이를 취소하고, 자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 1×1, 자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 1.4×1을 인정함이 타당하므로, 54,284원을 인정한 후 자206-1다주 혈관내죽종제거술[혈관성형술 포함]-기타-제거후 팻취이용하여 봉합한 경우 [외과 전문의] 0.6×1에 대한 587,793원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.