건강보험 본인부담상한제 사후환급금 소멸시효 산정 이의
【결정요지】
의안번호 : 제2023-1소위12-복01호
민원표시 : 2BA-0000-0000000 건강보험 본인부담상한제 사후환급금 소멸시효 산정 이의
신청인 : ○○○
피신청인 : 국민건강보험공단
의결일 : 2023. ○. ○.
【주문】
1. 피신청인에게, 신청인의 모에 대한 국민건강보험 본인부담상한제 사후환급금을 신청인에게 지급할 것을 시정권고한다.
2. 피신청인에게, 국민건강보험 본인부담상한제 사후환급금을 받을 권리의 소멸시효 기산일을 동 사후환급금 지급신청 안내문 등에 안내할 것을 제도개선 의견표명한다.
【이유】
1. 신청취지
가. 신청인의 모인 □□□(이하 '망인’이라 한다)이 사망한 후, 피신청인은 망인에 대한 건강보험 본인부담상한제 사후환급금(이하 '이 민원 사후환급금’이라 한다) 안내문을 2019. 8. 30. 망인의 사망 시 주민등록지인 ○○요양원으로 최초 우편 발송하였고, 2022. 12. 13.까지 동일 주소로 총 10회 우편 발송하였다. 이후, 피신청인은 2022년 12월 넷째 주에 망인의 재혼배우자의 전혼 자녀인 A에게 이 민원 사후환급금과 관련한 내용을 전화로 안내하였고, 신청인은 2022. 12. 27. A로부터 이를 전달받아 이 민원 사후환급금 발생 사실을 인지하게 되었다. 이에 신청인은 2023. 1. 12. 이 민원 사후환급금을 신청하고자 하였으나, 피신청인은 업무처리지침에 따라 이 민원 사후환급금을 받을 권리의 소멸시효 기산점은 “망인의 주민등록지로 안내문을 최초 발송한 날에 3일을 더한 날”이므로, 2023. 1. 12. 이 민원 사후환급금 신청 시 이 민원 사후환급금을 받을 권리의 소멸시효(3년)는 이미 완성되었다며 이 민원 사후환급금 신청서 접수를 거부하였다.
나. 피신청인이 이 민원 사후환급금을 받을 권리의 소멸시효 완성을 사유로 이 민원 사후환급금을 지급하지 않는 것은 위법ㆍ부당한바, 이를 시정해 달라. 또한, 피신청인의 업무처리지침으로 정하고 있는 건강보험 본인부담상한제 사후환급금(이하 '사후환급금’이라 한다)을 받을 권리의 소멸시효 기산일에 관한 내용이 국민에게 공개될 수 있도록 제도개선 등을 해 달라.
2. 피신청인의 주장
가. 건강보험 본인부담상한제(이하 '본인부담상한제’라 한다)는 「국민건강보험법」제44조 및 같은 법 시행령 제19조에 따라 수진자 본인이 연간 부담한 금액이 일정 금액을 넘는 경우 해당 금액을 피신청인이 부담하는 것으로, 사후환급금은 의료비로 이미 지출한 비용을 현금으로 환급하는 소득보전 성격의 금품으로서, 건강보험 '보험급여’에 해당한다.
나. 소멸시효와 관련하여 사후환급금은 「국민건강보험법」제91조 제1항 제3호(보험급여를 받을 권리)에 따라 3년의 소멸시효 기간이 적용되며, 지급대상자로 결정하여 최초 안내문을 발송한 후 '발송의뢰일 + 3일(영업일 기준)’로부터 시효가 진행된다.
다. 「국민건강보험법」제91조 제4항은 “제1항에 따른 소멸시효기간, 제2항에 따른 시효 중단 및 제3항에 따른 시효 정지에 관하여 이 법에서 정한 사항 외에는 「민법」에 따른다.”라고 정하고 있고, 「민법」제166조 제1항은 “소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행한다.”라고 정하고 있는데, 여기서 '권리를 행사할 수 있는 때’는 권리를 행사함에 법률상의 장애 사유가 없음을 의미한다(대법원 2005. 4. 28. 선고 2005다3113 판결). 따라서 '사실상의 장애’, 즉, 사실상 권리의 존부나 권리 행사의 가능성을 알지 못하였거나 알지 못함에 과실이 없다는 사유는 법률상의 장애 사유에 해당하지 않으며 시효 진행에 영향을 미치지 않는다(대법원 1992. 3. 31. 선고 91다32053 전원합의체 판결).
라. 또한, 피신청인 내부지침이 「민법」에서 정하는 소멸시효의 기산점보다 엄격하게 기산하고 있거나, 국민에게 의무를 부과 또는 권리를 제한하는 대외적 구속력(국민의 권리ㆍ의무에 변동을 가져올 수 있는 영역)이 있는 업무라면 상위법의 근거 및 위임규정이 필요하지만, 본인부담상한제 업무의 경우 이에 해당되지 않기 때문에 법률유보원칙이 적용되지 않으며, 대외적으로 피신청인의 업무처리를 위한 지침을 공표할 의무는 없다.
마. 사후환급금 지급금액이 발생할 시 발송되는 사후환급금 지급신청 안내문과 지급신청서에 소멸시효와 관련된 안내 사항이 부족한 부분에 대해서는 문구 추가를 통해 안내를 강화하도록 하겠다.
3. 사실관계
가. 피신청인은 신청인의 모인 망인이 2019. 1. 6. 사망한 후 이 민원 사후환급금 안내문을 망인의 사망 시 주민등록지인 ○○요양원으로 다음과 같이 우편 발송하였다.
나. 신청인의 주장에 의하면, 피신청인(□□출장소)은 2022년 12월 넷째 주에 망인의 재혼배우자의 전혼 자녀인 A에게 이 민원 사후환급금과 관련한 내용을 전화로 안내하였고, 신청인은 2022. 12. 27. A로부터 이를 전달받아 이 민원 사후환급금 발생 사실을 인지하게 되었다.
다. 신청인의 주장에 의하면, 신청인은 2023. 1. 12. 이 민원 사후환급금을 신청하고자 피신청인(△△지사)을 방문하였고, 피신청인은 이 민원 사후환급금을 받을 권리의 소멸시효 완성을 사유로 이 민원 사후환급금 신청서 접수를 거부하였다.
4. 판단
가. 관련 법령 등
<별지>와 같다.
나. 판단 내용
1) ① 이 민원 사후환급금 대상자인 망인은 2019. 1. 6. 사망하였음에도 피신청인은 망인이 사망한 후 2019. 8. 30.부터 망인의 사망 시 주민등록지인 ○○요양원으로 이 민원 사후환급금 안내문을 우편 발송한바, 이는 사망자에 대해 행한 것으로 그 효력이 발생하였다고 볼 수 없는 점, ② 신청인의 주장 등에 따라 피신청인이 이 사후환급금 결정 후 망인의 유족인 신청인 등에게 이 민원 사후환급금과 관련한 안내를 최초로 행한 시기는 2022년 12월 넷째 주인바, 이때 비로소 신청인 등 망인의 유족이 이 민원 사후환급금을 받을 권리를 행사할 수 있는 것으로 보이는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 신청인이 2023. 1. 12. 이 민원 사후환급금을 신청하고자 피신청인을 방문할 당시 이 민원 사후환급금을 받을 권리의 소멸시효가 완성되었다고 할 수 없으므로 피신청인은 이 민원 사후환급금을 신청인에게 지급하는 것이 타당하다고 판단된다.
2) 한편, 「국민건강보험법」제91조에 따라 사후환급금을 받을 권리는 소멸시효가 3년으로 그 기간이 길지 않은 상황에서 사후환급금을 받을 권리의 소멸시효 기산일에 관한 내용이 국민에게 안내ㆍ공개되지 않아 향후에도 이 민원과 유사한 민원이 재발할 것으로 예상되는바, 피신청인은 사후환급금을 받을 권리의 소멸시효 기산일을 사후환급금 지급신청 안내문에 안내하는 등 제도개선이 필요할 것으로 판단된다.
5. 결 론
그러므로 이 민원 사후환급금의 지급을 요구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로 피신청인에게 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제1항에 따라 시정을 권고하기로 하고, 사후환급금을 받을 권리의 소멸시효 기산일이 국민에게 안내될 수 있도록 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제47조에 따라 피신청인에게 제도개선 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.
【별지】
< 별지 >
1) 국민건강보험법
제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.
1. 진찰ㆍ검사
2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급
3. ~ 7. (생 략)
② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다.
1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것
2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것
③ (생 략)
④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.
제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다.
② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.
③ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다.
④ 제2항에 따른 본인일부부담금 총액 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
제91조(시효) ① 다음 각 호의 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.
1. 보험료, 연체금 및 가산금을 징수할 권리
2. 보험료, 연체금 및 가산금으로 과오납부한 금액을 환급받을 권리
3. 보험급여를 받을 권리
4. 보험급여 비용을 받을 권리
5. 제47조제3항 후단에 따라 과다납부된 본인일부부담금을 돌려받을 권리
6. 제61조에 따른 근로복지공단의 권리
② 제1항에 따른 시효는 다음 각 호의 어느 하나의 사유로 중단된다.
1. 보험료의 고지 또는 독촉
2. 보험급여 또는 보험급여 비용의 청구
③ (생 략)
④ 제1항에 따른 소멸시효기간, 제2항에 따른 시효 중단 및 제3항에 따른 시효 정지에 관하여 이 법에서 정한 사항 외에는 「민법」에 따른다.
2) 민법
제166조(소멸시효의 기산점) ① 소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행한다.
② (생 략)
3) 국민건강보험법 시행령
제19조(비용의 본인부담) ① 법 제44조제1항에 따른 본인일부부담금(이하 “본인일부부담금”이라 한다)의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다.
② 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다.
③ 법 제44조제2항에 따른 본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 본인일부부담금은 더하지 않는다.
1. ~ 5. (생 략)
④ 법 제44조제2항에 따른 본인부담상한액(이하 “본인부담상한액”이라 한다)은 별표 3의 산정방법에 따라 산정된 금액을 말한다.
⑤ 법 제44조제2항에 따라 공단이 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 경우에는 요양급여를 받은 사람이 지정하는 예금계좌( 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서 및 「은행법」에 따른 은행에서 개설된 예금계좌 등 보건복지부장관이 정하는 예금계좌를 말한다)로 지급해야 한다. 다만, 해당 예금계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 방법으로 지급할 수 있다.
⑥ 제2항 및 제5항에서 정한 사항 외에 본인일부부담금의 납부방법이나 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
4) 본인부담상한제 사후환급금 지급 업무처리지침(국민건강보험공단, 2022. 8.)
제1절 본인부담액 상한제 사후환급금 지급
8. 시효관리(p30)
가. 소멸시효는 사후환급금 지급대상자로 결정하여 최초 안내문을 발송한 후 발송의뢰일+3일(영업일 기준)로부터 진행되며, 법 제91조에 따라 3년의 소멸시효를 적용한다.
나. 사후환급금 지급의 소멸시효 기산일은 최초 안내문 발송의뢰일+3일로 하며 공시송달을 한 경우에는 공고일 + 15일로 변경한다.
다. 구상권 청구 대상일 경우에는 공단이 수진자에게 상한액을 지급한 날로부터 3년이 경과하면 소멸한다.
라. 사후환급금의 부당이득금 환수 시효는 부당이득 반환청구권을 행사할 수 있는 때(해당 진료연도별 최종 지급한 날)로부터 기산하며, 민법 제162조에 따라 10년의 시효가 적용된다.
마. 수진자가 명시적으로 수령거부 의사를 표시하거나 지급신청이 없는 등 시효가 완성된 경우, 본부에서 일괄 잡수입 처리한다.