국민건강보험 사후환급금에 대한 환수고지금액 결손처분 요청
【결정요지】
의안번호 : 제2019-1소위16-복03호
민원표시 : 2BA-1903-000000 국민건강보험 사후환급금에 대한 환수고지금액 결손처분 요청
신청인 : A
피신청인 : B
의결일 : 2019. 5. 13.
【주문】
피신청인에게, 신청인에게 부과한 '국민건강보험 본인부담액상한제에 따른 사후환급금에 대한 환수고지금액(연체금 포함)’ 1,827,840원의 결손처분을 검토할 것을 의견표명한다.
【이유】
1. 신청취지
신청인은 2009년에 위암ㆍ대장암 등의 수술을 하고 현재 기초생활보장 수급자로 항암 후유증 치료를 받으며 어렵게 생활하고 있는데 피신청인이 2017년 7월부터 신청인에게 지속적으로 내용을 알 수 없는 환수고지서를 발송하고 있으니, 이를 해결해 달라.
2. 피신청인의 의견
가. 신청인에게 고지하고 있는 환수금은 국민건강보험 본인부담액상한제에 따른 사후환급금(이하 '사후환급금’이라 한다)에 관한 것으로, 신청인은 2009년에 요양급여 비용 중 3,895,230원을 본인일부부담금으로 납부하였고 피신청인은 본인부담액상한제
(각주:'본인부담액상한제’란 건강보험 가입자 등이 요양기관에서 요양급여를 받은 경우, 「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담) 및 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담)에 따라 본인이 연간 부담한 비용의 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과한 금액을 피신청인이 부담하는 제도이다.)
에 따라 동 금액 중 본인부담상한액을 초과하는 금액 1,676,920원에 대해 사후환급금으로 신청인에게 지급하였다. 이후 피신청인은 신청인이 보험료 체납에 따른 급여제한기간 중이었고 급여제한기간의 본인일부부담금에 대해 착오로 사후환급금을 지급한 사실이 확인되어, 해당 사후환급금에 대해 환수고지하고 있다.
나. 피신청인은 「국민건강보험법」제53조 제3항에 근거하여, 6회 이상 보험료를 체납한 경우 국민건강보험 가입자에게 보험급여의 제한을 가하고 있는데, 이는 건강보험료가 일정기간 체납되면 보험급여를 하지 않음으로써 보험료를 성실히 납부한 자와의 형평을 기하고 체납보험료를 적기에 납부하도록 하기 위함이다. 한편, 같은 법 제44조에 따르면 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담해야 하고, 이 때 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액을 초과하는 경우 피신청인이 그 초과 금액을 부담해야 한다. 본인일부부담금 총액은 가입자가 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 하되, 보험급여제한기간의 본인부담액에 대해서는 사후환급금 지급 대상에서 제외하고 있다. 이는 가입자가 보험료를 체납하는 경우에도 본인부담액상한제의 혜택을 제공 받게 된다면, 보험료는 제대로 내지 않으면서 본인일부부담금이 일정 기준을 초과하는 경우 해당 초과금액만을 제공 받는 혜택을 누리게 되기 때문이다.
다. 피신청인이 2012년 10월 신청인에게 사후환급금을 지급하고 2017년 7월부터 환수고지 과정에서, 기 지급한 사후환급금을 뒤늦게 환수고지하여 신청인에게 일부 불편을 끼친 사정은 인정할 수 있다. 그러나 이를 고려하더라도 이 민원 사후환급금 환수고지는 법률상 원인 없이 지급된 보험급여 금액을 환수하려는 것이므로, 당시 보험료 체납으로 인한 급여제한기간 중 본인부담금을 잘못 산정하여 지급된 것이 확인된 이상, 「국민건강보험법」제91조 제4항 및 「민법」제162조 제1항에 근거하여 소멸시효 10년 이내에 이를 환수고지한 피신청인의 처분에 위법ㆍ부당의 흠결이 있다고 할 수 없으므로, 사후환급금을 환수고지한 피신청인의 처분은 정당하다.
3. 사실관계
가. 신청인은 2009년 2월에 위암, 대장암, 콩팥암 등의 수술을 하고, 치료비용에 대해 건강보험 요양급여를 받아 3,895,320원을 본인부담금으로 납부하였다.
나. 신청인은 2009. 6. 5. 기초생활수급 대상자로 선정되어 현재까지 생계ㆍ의료ㆍ주거급여 등을 지원받고 있다.
다. 피신청인은 신청인의 2009년 요양급여 본인부담금액 3,895,320원 중 보험료수준별 본인부담상한액 기준 200만원을 초과하는 금액에서 의료급여진료비 정산금액 218,310원을 제외한 1,676,920원을 신청인에게 사후환급금으로 지급하기 위해 2012. 9. 7. 본인부담상한액 초과금 신청 안내문을 발송하고 2012. 10. 2. 신청인의 은행계좌로 지급하였다. 이 과정에서 피신청인은 신청인에게 지급한 사후환급금이 신청인의 보험료 체납으로 인한 급여제한기간 중 발생한 본인일부부담금과 관련되어 있음을 인지하지 못한 것으로 확인된다.
라. 피신청인은 2012. 3. 21. 신청인이 1997년 3월부터 2009년 6월까지 체납한 보험료(연체금 포함) 4,003,690원에 대해 징수할 가능성이 없다고 재정운영위원회에서 의결함에 따라 결손처분을 하였다.
마. 피신청인은 2017년에 이르러서야 신청인에게 2012년에 기 지급한 사후환급금 1,676,920원이 보험료 체납에 따른 급여제한기간 중 발생한 본인일부부담금을 본인일부부담금 총액에 포함하여 신청인에게 착오로 지급된 사실을 확인하고, 해당 사후환급금 1,676,920원에 대해 2017. 7. 3. 부당이득금으로 환수결정하고 2017. 7. 7.부터 2019. 3. 11.까지 21회 환수고지하고 있다. 2019년 4월 현재 연체금 150,920원이 가산되어 환수고지금액은 총 1,827,840원이다.
4. 판 단
가. 관련법령
1) 국민건강보험법
제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다.
② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 "본인부담상한액"이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.
제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.
제53조(급여의 제한) ③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.
제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
제84조(결손처분) ① 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 재정운영위원회의 의결을 받아 보험료등을 결손처분할 수 있다.
1. 체납처분이 끝나고 체납액에 충당될 배분금액이 그 체납액에 미치지 못하는 경우
2. 해당 권리에 대한 소멸시효가 완성된 경우
3. 그 밖에 징수할 가능성이 없다고 인정되는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우
제91조(시효) ① 다음 각 호의 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.
1. 보험료, 연체금 및 가산금을 징수할 권리
2. 보험료, 연체금 및 가산금으로 과오납부한 금액을 환급받을 권리
3. 보험급여를 받을 권리
4. 보험급여 비용을 받을 권리
5. 제47조제3항 후단에 따라 과다납부된 본인일부부담금을 돌려받을 권리
6. 제61조에 따른 근로복지공단의 권리
④ 제1항에 따른 소멸시효기간, 제2항에 따른 시효 중단 및 제3항에 따른 시효 정지에 관하여 이 법에서 정한 사항 외에는 「민법」에 따른다.
2) 민법
제162조(채권, 재산권의 소멸시효) ① 채권은 10년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다.
3) 국민건강보험법 시행령
제19조(비용의 본인부담) ② 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다.
③ 법 제44조제2항에 따른 본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다.
⑤ 법 제44조제2항에 따라 공단이 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 경우에는 요양급여를 받은 사람이 지정하는 예금계좌( 「우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서 및 「은행법」에 따른 은행에서 개설된 예금계좌 등 보건복지부장관이 정하는 예금계좌를 말한다)로 지급하여야 한다.
제50조(결손처분) 법 제84조제1항제3호에서 "대통령령으로 정하는 경우"란 다음 각 호의 경우를 말한다.
1. 체납자의 재산이 없거나 체납처분의 목적물인 총재산의 견적가격이 체납처분비에 충당하고 나면 남을 여지가 없음이 확인된 경우
2. 체납처분의 목적물인 총재산이 보험료등보다 우선하는 국세, 지방세, 전세권ㆍ질권ㆍ저당권 또는 「동산ㆍ채권 등의 담보에 관한 법률」에 따른 담보권에 따라 담보된 채권 등의 변제에 충당하고 나면 남을 여지가 없음이 확인된 경우
3. 그 밖에 징수할 가능성이 없다고 재정운영위원회에서 의결한 경우
4) 국민건강보험공단 「급여관리업무처리지침」
제10절 본인부담액상한제 사후환급금 지급
나. 지급제외대상
8) 기타 보험급여제한기간 본인부담액 및 요양기관이 본인부담액을 면제한 경우 그 본인부담액
나. 판단 내용
피신청인은 이 민원 사후환급금 환수고지는 법률상 원인 없이 지급된 사후환급금에 대해 환수하려는 것으로, 「국민건강보험법」제91조 제4항 및 「민법」제162조 제1항에 근거하여 소멸시효 10년 이내에 이를 환수 고지한 피신청인의 처분은 위법ㆍ부당한 흠결이 있다고 할 수 없으므로 정당하다고 주장하나,
① 피신청인이 2012. 10. 2. 신청인에게 착오로 사후환급금을 지급하고 4년 9개월이 지난 2017. 7. 7. 뒤늦게 환수고지하여 피신청인의 귀책사유로 인해 신청인에게 과도한 불편과 부담을 주고 있는 점, ② 신청인을 포함한 건강보험 가입자는 과다납부된 본인일부부담금을 돌려받을 권리, 보험료ㆍ연체금ㆍ가산금으로 과오납부한 금액을 환급받을 권리에 대한 소멸시효가 「국민건강보험법」제91조 제1항에 따라 3년인 반면, 피신청인은 과오지급한 사후환급금을 돌려받을 권리에 대한 소멸시효가 「민법」제162조 제1항에 따라 10년인 것은 건강보험 가입자와 피신청인 간 소멸시효 적용의 형평성에 문제가 있다고 보이는 점, ③ 「국민건강보험법」제84조 및 같은 법 시행령 제50조에 따르면 결손처분의 사유로 징수할 가능성이 없다고 재정운영위원회에서 의결한 경우가 규정되어 있는바, 피신청인이 2012. 3. 21. 동 조항에 근거하여 신청인의 체납 보험료 4,003,690원에 대해서 이미 결손처분을 한 사실이 확인되는 점, ④ 신청인은 위암ㆍ대장암ㆍ콩팥암 등의 수술을 하고 현재 항암 후유증 치료를 받으며 기초생활보장 수급자로 정부의 생계급여, 의료급여, 주거급여 지원 등에 의존하여 어렵게 생활하고 있는 점 등을 고려해 볼 때 피신청인은 이 민원 사후환급금 환수고지금액(연체금 포함) 1,827,840원에 대해 결손처분을 검토하는 것이 바람직하다고 판단된다.
5. 결 론
그러므로 이 민원 사후환금급 환수고지에 대한 결손처분 등을 통한 해결을 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.